摘 要：目的：探讨腹腔镜和开腹手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的疗效，分析腹腔镜手术的临床价值。方法：选取2017年1月-2022年1月江苏省阜宁县人民医院收治的100例胆总管结石合并胆囊结石患者作为研究对象，根据患者病情结合患者意愿，将采用开腹手术治疗的患者纳入开腹组，腹腔镜治疗的患者纳入腹腔镜组，各50例。开腹组患者采用传统开腹胆囊切除术联合胆道探查取石术治疗，腹腔镜组患者采用腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查取石术治疗。观察两组患者手术指标、术后6 h及24 h疼痛评分、手术成功率及并发症发生率。结果：两组患者手术切口长度、手术耗时、术中出血量、术后排气时间及住院时间比较，腹腔镜组均明显优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后6 h、24 h疼痛评分比较，腹腔镜组显著低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术均成功，腹腔镜组并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、术后疼痛轻、恢复快等优点，是治疗胆总管结石合并胆囊结石安全有效的手术方法，值得推广。
关键词：胆总管结石;胆囊结石;腹腔镜;
胆石症是临床常见的消化系统疾病，我国胆石症的发病率>10%。近年来，随着我国经济的发展以及人们饮食习惯的改变，胆石症的发病率也越来越高。胆总管结石合并胆囊结石可引起多种并发症，如上腹部疼痛、恶心呕吐、急性胰腺炎、急性梗阻性黄疸、肝脓肿、胆源性肝硬化等，严重者可危及生命安全。所以胆总管结石合并胆囊结石患者应及时进行治疗[1]。胆石症一般采用外科手术进行治疗，传统的开腹胆囊切除术联合胆道探查取石术由于创伤大、住院时间长、并发症发生率高等原因，多在局部粘连较重的情况下使用，而随着腹腔镜技术的不断发展和完善，腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查取石术在临床的应用越来越广泛，其创伤小，能显著提高患者的手术安全性[2]。本研究对采用腹腔镜和开腹手术治疗胆总管结石合并胆囊结石患者进行观察，现报告如下。
资料与方法
选取2017年1月-2022年1月江苏省阜宁县人民医院收治的100例胆总管结石合并胆囊结石患者作为研究对象，根据患者病情结合患者意愿，将采用开腹手术治疗的患者纳入开腹组，腹腔镜治疗的患者纳入腹腔镜组，各50例。开腹组男28例，女22例；年龄37～68岁，平均(54.72±6.13)岁。腹腔镜组男29例，女21例；年龄35～66岁，平均(54.09±6.43)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)经检查明确诊断为胆总管结石合并胆囊结石，并伴有不同程度反复发作的右上腹或上腹部剑突下疼痛。(2)不能耐受气腹和气管插管全身麻醉者。
排除标准：(1)急性重症胆管炎症患者。(2)胆囊三角和腹腔粘连患者。(3)胆管囊状扩张或狭窄畸形患者。(4)Mirrzi综合征患者。
方法：两组患者术前完成相关检查，按常规要求备皮，术前禁食12 h，禁饮4 h；麻醉方式选择气管插管全身麻醉；常规消毒铺巾，对患者四肢进行固定，合理选择显露术野。开腹组患者采用传统开腹胆囊切除术联合胆道探查取石术治疗，在患者右侧肋缘下做一6～12 cm的切口，将腹部打开，探查患者腹腔，对胆囊三角区进行解剖，游离胆囊动脉及胆囊管，切断并结扎胆囊动脉；在距离胆总管约0.5 cm处切断胆囊管，进行结扎处理，剥离胆囊后进行止血处理；在胆总管上段前壁做纵向切口，长度1.0～15 cm，将胆总管内的结石取出并对胆总管进行冲洗，检查胆道及其左右胆管内有无残留结石，确定无结石残留后常规留置T型引流管，关闭切口，术后常规进行抗感染治疗。腹腔镜组患者采用腹腔镜胆囊切除术联合胆道探查取石术治疗，患者取仰卧位，头高脚低位，在脐下缘做一1 cm的弧形切口，置入气腹针建立二氧化碳人工气腹(维持腹压12～15 mm Hg)；置入腹腔镜，对患者腹腔进行常规探查；采用四孔法将手术器械置入腹腔，对胆囊三角区进行解剖，游离胆囊动脉及胆囊管，切断并结扎胆囊动脉；在距离胆总管约0.5 cm处，将胆囊管切断并结扎，剥离胆囊，对术区电凝止血处理，取出胆囊，使用微型刀纵向切开胆总管上段前壁，在纤维胆道镜的引导下，对胆道及其左右胆管进行探查，使用取石网篮将结石取出；对胆总管进行注水试验，检查其缝合处有无渗漏，根据患者术中出血情况及胆汁是否漏入腹腔决定是否放置引流管；术毕退出腹腔镜后解除气腹，关闭戳孔，术后常规进行抗感染治疗。
观察指标：(1)观察两组患者手术指标情况，包括切口长度、手术耗时、术中出血量、术后排气时间及住院时间。(2)评估两组患者术后6 h、24 h疼痛情况，采用0～10数字模拟评分法(NRS)对疼痛程度进行评估，评分越高表示患者疼痛越剧烈。(3)统计手术成功率及并发症发生率。所有结石成功取出，患者未出现重大意外事件或死亡表示手术成功。
统计学分析：采用统计学处理软件IBM SPSS Statistics 21.0处理数据，计量资料用表示，组间比较使用t检验；计数资料用(%)表示，组间比较使用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
两组患者手术指标比较：两组患者手术切口长度、手术耗时、术中出血量、术后排气时间及住院时间比较，腹腔镜组明显优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者手术指标比较
两组患者术后6 h、24 h疼痛情况比较：两组患者术后6 h、24 h NRS评分比较，腹腔镜组明显低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者术后6 h、24 h NRS评分比较
两组患者手术成功率和并发症发生率比较：两组患者均手术治疗成功。两组术后并发症发生率比较，腹腔镜组明显低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]
讨论
胆石症的发生原因主要与饮食习惯不良、肥胖及糖尿病、高脂血症等因素有关，其发病率随着年龄的增长而增加，多见于>50岁的中老年人群。胆总管结石合并胆囊结石可引起严重并发症，具有较高的死亡率，对患者的生命健康和安全造成威胁[3]。
胆囊切除术联合胆道探查取石术是目前临床应用较为广泛的治疗方法[4]，传统开腹手术的创伤大，术后并发症多，疼痛明显，不利于术后恢复，增加患者的痛苦及治疗负担。随着微创技术的发展和普及，现腹腔镜多用于治疗胆总管结石合并胆囊结石，与传统开腹手术相比，其对患者造成的创伤较小，手术时间短，术中出血量少，能够有效避免或减少术后并发症的发生，显著减轻患者术后疼痛症状，有利于术后恢复，保证手术治疗的安全性[5]，特别是对无法进行开腹手术治疗的老年患者，腹腔镜手术更是一种安全可靠的治疗方案[6]。本研究对传统开腹手术和腹腔镜手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果及安全性进行对比分析，结果显示腹腔镜手术患者切口长度、手术耗时、术中出血量、术后排气时间及住院时间均明显优于开腹手术(P<0.05)，说明腹腔镜手术能够有效减少患者术中出血，减轻术后疼痛，且手术视野清晰，止血彻底，气腹的建立使患者腹内压升高，对止血也具有一定的作用。同时腹腔镜手术对患者的腹腔刺激较小，更有利于术后胃肠功能及机体恢复，与王军[7]的研究结果相符，进一步证实腹腔镜手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的有效性及安全性，具有较高的临床应用价值。
综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗胆总管结石合并胆囊结石具有创伤小、并发症少、术后疼痛轻、恢复快等优点，是一种安全有效的治疗方案，值得临床推广使用。
参考文献
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[3]楦占海，朱光辉陈建荣等腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术治疗胆囊并胆总管结石的效果分析[J]临床肝胆病杂志，2017, 33(5):883-887.
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[6]周正明,简国文，王平腹腔镜下胆囊管取石与胆总管切开取石联合一期缝合治疗胆总管结石合并胆囊结石疗效观察[J]海南医学, 2019, 30(18):2357-2359.
[7]王军腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床效果比较[J].医疗装备, 2018, 31(6);83-84.