摘 要：目的:分析急诊重症监护室细菌性肺炎患者病原菌分类及耐药情况，指导细菌性肺炎的抗感染策略。方法:选取2018年1月—2019年11月期间入住海军军医大学第三附属医院急诊重症监护室的161例痰培养阳性的细菌性肺炎病例，分析检出细菌的种类及药敏情况。结果:检出致病菌中以革兰阴性菌为主(80.9%),菌群分布与同时间一些研究不尽相同。多重耐药菌常见，对于临床常用抗生素的耐药性较高。结论:急诊重症监护室细菌性肺炎患者培养菌株对于经验性抗感染治疗策略有一定的耐药性，了解所在病区的致病菌分类及耐药特点，有助于制订更有效的抗感染策略。
关键词：细菌性肺炎 急诊重症监护室 多重耐药菌 耐药性
Analysis of pathogens and drug-resistance of bacterial pneumonia in emergency intensive care unit
XIA Xinyu DING Xian LIANG Wenqi WANG Meitang HE Jian
Department of Emergency, the Third Affiliated Hospital of Naval Medical University; Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Naval Medical University;
Abstract：Objective: To study and analyze pathogens and drug-resistance in patients with bacterial pneumonia in emergency intensive care unit(EICU), guiding the anti-infection strategy of bacterial pneumonia. Methods: A total of 161 sputum culture-positive bacterial pneumonia patients admitted to the EICU of the Third Affiliated Hospital of Naval Medical University from January 2018 to November 2019 were selected to analyze pathogens and drug-resistance. Results: Gram-negative bacteria(80.9%) were the main pathogenic bacteria. Multi-drug resistant organisms(MDRO) were common and had high resistance to commonly used antibiotics. Conclusion: The pathogenic bacteria of the patients in the EICU bear certain resistance to empirical anti-infective treatment strategies. Understanding the classifications of pathogenic bacteria and the characteristics of drug-resistance is beneficial to develop a more effective anti-infection strategy.
Keyword：bacterial pneumonia; emergency intensive care unit; multi-drug resistant organisms; drug-resistance;
抗生素耐药是一个全球性问题，急性肺部感染是开具成人处方抗生素的主要原因[1]。对于重症肺炎患者，经验性的抗感染策略应该更加及时和精准[2]。部分入住急诊重症监护室(emergency intensive care unit, EICU)的患者已于急诊留观病区或其他医院治疗过一定时间，大部分患者因为已经接受了较长时间的抗感染治疗，加上其病情较重，自身免疫力差，治疗过程中往往需长期卧床，并接受比普通患者更多的有创操作，容易出现下呼吸道的感染[3]。患者一旦并发肺部感染，会延长治疗时间，增加治疗费用，预后也较差。高效的抗感染策略可以更有效地控制患者的感染情况，从而减少住院时间，改善预后[4]。ICU感染患者的病原菌分布情况及耐药情况较一般患者更为复杂，更容易出现多重耐药菌(multi-drug resistant organisms, MDRO)[5]。本研究选取2018年1月—2019年11月期间于海军军医大学第三附属医院EICU治疗的161例痰培养阳性的细菌性肺炎患者，分析检出菌株的分类及药敏情况，旨在为临床医师制订更高效的抗感染策略提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2018年1月—2019年11月期间海军军医大学第三附属医院急诊监护病房(EICU)收治的161例痰培养阳性的细菌性肺炎患者的病例资料，其中男116例，女45例，男女比例2.58∶1;年龄22～91岁，平均(66.3±13.8)岁。本研究已经过海军军医大学第三附属医院伦理委员会批准。纳入标准：①入选病例均有胸部影像学检查提示肺部炎症改变；②患者同意其日常检验的体液标本用于科学研究需要，并签署知情同意书。排除标准：①非典型肺部感染病例；②病情危重，48 h内出现转院、转科、死亡的病例。
1.2 方法
1.2.1 标本收集
选取病例均患有细菌性肺炎，留取入住EICU 48 h内的痰液标本，剔除同一患者检出的相同菌株。其中气管插管患者采用一次性吸痰管吸引深部痰液；未插管患者采集患者清晨痰液，收集标本前嘱患者清水漱口。
1.2.2 药敏试验
采用VETEK2-COMPACT全自动细菌检定仪或纸片扩散法，药敏试验的结果判断参照2018年美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的最新标准。
1.3 统计学方法
所有实验数据以X¯¯¯±S表示。检出菌株采用例数和构成比表示，耐药比采用百分比表示。采用WHONET5.6统计软件进行细菌耐药性的统计，分析研究时间段内检出菌群分布比例以及对常见抗生素的耐药率。
2 结果
2.1 检出菌群的主要构成
本次回顾性研究发现161例痰培养阳性的患者中共检出188株病原菌，其中革兰阴性菌152株，革兰阳性菌36株。占比较多的分别是鲍曼不动杆菌(79株，42.0%),金黄色葡萄球菌(30株，16.0%),肺炎克雷伯菌(23株，12.2%),铜绿假单胞菌(15株，8.0%),嗜麦芽窄食单胞菌(11株，5.9%)。见图1。
图1 161例急诊监护室患者痰培养检出菌株构成
2.2 主要检出菌株的耐药性分析
2.2.1 鲍曼不动杆菌
本次研究中检出菌株数最多的为鲍曼不动杆菌。其对于替加环素和多黏菌素B的敏感率最高(100.0%、88.9%)。其次敏感率靠前的药物有米诺环素、复方新诺明、妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素(41.0%、39.2%、20.3%、20.3%、16.7%)。药敏提示其对于亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率均在90%以上。具体药敏结果见表1。
表1 鲍曼不动杆菌药敏试验结果
2.2.2 金黄色葡萄球菌
革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主，其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出23株，其对左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、红霉素、四环素(82.6%、73.9%、87.0%、91.3%、78.3%)表现出较高的耐药率，敏感率较高的药物分别有万古霉素，利奈唑胺，利福平，庆大霉素(100.0%、100.0%、95.7%、56.5%)。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌检出7例，对大部分抗生素保持较高敏感率。见表2、3。
表2 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌药敏试验结果
表3 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌药敏试验结果
2.2.3 肺炎克雷伯菌
其作为检出率第2位的革兰阴性菌，对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦的耐药率分别为60.9%、52.2%、47.8%、42.9%;对碳青霉烯类药物亚胺培南、厄他培南的耐药性均为39.1%;对阿米卡星、头孢替坦、亚胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦均敏感率分别为72.7%、63.6%、60.9%、56.5%、56.5%。
2.2.4 铜绿假单胞菌
其共检出15株，对美罗培南、亚胺培南的耐药性分别为53.3%、60.0%。药物敏感性方面，其对于阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟的敏感率分别为80.0%、73.3%、73.3%。
2.2.5 嗜麦芽窄食单胞菌
本次研究中嗜麦芽窄食单胞菌的检出率排名第5,其对左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦的耐药率分别为54.5%、45.5%,敏感率为0、18.2%,对于米诺环素及复方新诺明的敏感率为90.9%和100.0%。
3 讨论
2018年中国细菌耐药监测网的监测结果中，革兰阴性菌占71.8%,革兰阳性菌占28.2%。阴性菌中检出率靠前的依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌。阳性菌中以金葡菌为主[6]。本次研究显示，在入住EICU的细菌性肺炎患者中，MDRO检出率较高。革兰阴性菌的检出率大于革兰阳性菌(80.9% vs. 19.1%)。其中鲍曼不动杆菌(79株，42.0%)是检出率最高的革兰阴性菌，药敏试验提示其对于临床使用率较高的碳青霉烯类、头孢菌素类均表现出高耐药率，而替加环素及多黏菌素B对其有较高的敏感率。其他阴性菌如肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌对于临床常用的头孢他啶、美罗培南(52.2%、39.1%;73.3%、53.3%)亦有较高的耐药率，且明显高于2018年中国细菌耐药监测网的监测结果(37.8%,26.3%;30.0%、25.8%)[6]。Liang等[7]发现多黏菌素单药或者联合治疗比替加环素单药或联合治疗有着更低的病死率，但由于多黏菌素B副作用较多，不作为一线抗感染方案。米诺环素及复方新诺明对鲍曼不动杆菌的敏感率较高，可能和目前国内市场只有口服制剂，重症患者应用较少有关。目前也有通过雾化吸入多黏菌素治疗鲍曼不动杆菌肺炎的研究，但并没有显著的疗效[8]。
检出的革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌(30株，16.0%)为主，其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌占大多数。金葡菌的感染会导致病死率、致残率、住院天数的增加[9],近年来耐万古霉素金葡菌肺炎感染有增加趋势[10]。我们的数据中未有耐万古霉素金葡菌检出。金黄色葡萄球菌对于普通青霉素都有着较高的耐药性，万古霉素、利奈唑胺依然是治疗耐药金葡菌感染的有效手段[11]。
三代头孢及氟喹诺酮类是常用的一线治疗重症肺炎的药物，其耐药性也呈上升的趋势[12-13]。本研究的相关数据也显示了该类药物的高耐药性。
总之，由于人口老龄化和广谱抗生素滥用，呼吸系统耐药菌株逐年增加[14]。重症监护病房由于呼吸机的使用，其MDRO感染非常常见[15]。MDRO的出现导致经验性抗感染策略的有效性逐年降低[16]。早期进行病原菌培养及药敏试验可以提高抗感染的效率，减少抗生素的滥用，从而减轻患者经济负担，缩短住院天数[17]。本研究中患者所检出的致病菌分布较2018年中国细菌耐药监测网的监测结果不尽相同，提示重症患者的病原菌可能和病区环境有关。实际上，很多因素会影响特定病区细菌性肺炎的菌群分布及预后[18-19]。应该根据患者的病情危重程度和病区耐药菌分布制定合适的经验抗感染策略[20]。根据本次研究结果，我们建议定期监测病区的致病菌分布及药敏情况，以便临床医师制定更加有效的经验性抗感染策略。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
参考文献
[1] Ho J,Ip M.Antibiotic-Resistant Community-Acquired Bacterial Pneumonia[J].Infect Dis Clin North Am,2019,33(4):1087-1103.
[2] Zaragoza R,Vidal-Cortés P,Aguilar G,et al.Update of the treatment of nosocomial pneumonia in the ICU[J].Crit Care,2020,24(1):383.
[3] 屈莉，孔淑贞，王维霞，等.综合医院急诊监护室收治患者疾病特点分析[J].中国病案，2016,17(1):72-74.
[4] Vincent JL,Sakr Y,Singer M,et al.Prevalence and Outcomes of Infection Among Patients in Intensive Care Units in 2017[J].JAMA,2020,323(15):1478-1487.
[5] 刘剑烽.急诊病房下呼吸道感染患者各类标本细菌培养及药敏分析[J].临床急诊杂志，2020,21(2):125-134.
[6] 胡付品，郭燕，朱德妹，等.2018年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2020,20(1):1-10.
[7] Liang CA,Lin YC,Lu PL,et al.Antibiotic strategies and clinical outcomes in critically ill patients with pneumonia caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii[J].Clin Microbiol Infect,2018,24(8):908.e1-908.e7.
[8] Amaya-Villar R,Garnacho-Montero J.How should we treat acinetobacter pneumonia?[J].Curr Opin Crit Care,2019,25(5):465-472.
[9] Sharara SL,Maragakis LL,Cosgrove SE.Decolonization of Staphylococcus aureus[J].Infect Dis Clin North Am,2021,35(1):107-133.
[10] McGuinness WA,Malachowa N,DeLeo FR.Vancomycin Resistance in Staphylococcus aureus[J].Yale J Biol Med,2017,90(2):269-281.
[11] Vestergaard M,Frees D,Ingmer H.Antibiotic Resistance and the MRSA Problem[J].Microbiol Spectr,2019,7(2).
[12] Inglis GD,Taboada EN,Boras VF.Rates of fluoroquinolone resistance in domestically acquired Campylobacter jejuni are increasing in people living within a model study location in Canada[J].Can J Microbiol,2021,67(1):37-52.
[13] Klemm EJ,Shakoor S,Page AJ,et al.Emergence of an Extensively Drug-Resistant Salmonella enterica Serovar Typhi Clone Harboring a Promiscuous Plasmid Encoding Resistance to Fluoroquinolones and Third-Generation Cephalosporins[J].mBio,2018,9(1):e00105-18.
[14] 霍凤芝.下呼吸道细菌感染及耐药菌性分析[J].临床急诊杂志，2011,12(4):278-280.
[15] 彭映辉，朱达.重症监护病房呼吸机相关性肺炎多重耐药非发酵菌的感染情况及相关高危因素分析[J].临床急诊杂志，2019,20(5):348-351.
[16] Medina E,Pieper DH.Tackling Threats and Future Problems of Multidrug-Resistant Bacteria[J].Curr Top Microbiol Immunol,2016,398:3-33.
[17] Martin-Loeches I,Torres A.New guidelines for severe community-acquired pneumonia[J].Curr Opin Pulm Med,2021,27(3):210-215.
[18] Martin-Loeches I,Rodriguez AH,Torres A.New guidelines for hospital-acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia:USA vs.Europe[J].Curr Opin Crit Care,2018,24(5):347-352.
[19] 王乾，张海峰，张智舒，等.急诊科抢救室细菌性肺炎患者死亡的危险因素[J].临床急诊杂志，2021,22(6):406-409.
[20] Lanks CW,Musani AI,Hsia DW.Community-acquired Pneumonia and Hospital-acquired Pneumonia[J].Med Clin North Am,2019,103(3):487-501.