摘 要：目的：探讨血浆置换频次对早期慢加急性肝衰竭(ACLF)患者临床疗效的影响。方法：2018年3月-2020年2月收治ACLF患者50例，所有患者进行1～5次的血浆置换治疗，记录所有患者置换频次的治疗情况，采用终末期肝病模型(MELD)进行治疗前后的预后评价；记录不同频次血浆置换治疗后的肝功能指标水平，记录患者血浆置换频次及置换量、不良反应发生情况。结果：50例患者治疗后MELD评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。第5次置换治疗后，碱性磷酸酶(ALT)、总胆红素(TBil)水平明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；白蛋白(ALB)、总胆汁酸(TBA)水平无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05);50例患者血浆置换平均频次为(3.21±1.67)次；补充血浆量平均为(2 311.78±278.55)mL/次；50例患者血浆置换172次，皮疹发生率为13.95%，畏冷发生率为1.74%，发热反应发生率为5.23%，静脉穿刺血肿发生率为2.32%。结论：对早期ACLF患者进行连续多次血浆置换，可持续改善肝功能；评估患者病情状况，及时调整血浆置换频次，以适应患者实现准确输血。
关键词：血浆置换 慢加急性肝衰竭 频次 肝功能 不良反应
慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在某些急性损伤因素下，慢性肝病患者的肝功能加速恶化的一种肝衰竭综合征[1]。肝衰竭病症常用血液净化技术快速清除机体内的毒素[3]，而血液置换治疗可在短时间降低体内胆红素含量。建立血浆置换通路时，体外循环通路必不可缺，通常ACLF患者由于病症原因其免疫能力较低，易出现感染情况，加之血浆资源的限制，血浆置换次数及置换量都难以达到理想情况。基于以上因素，本文将收治的ACLF患者50例作为研究对象，旨在研究血液置换频次对ACLF患者的疗效影响，以其为ACLF的临床治疗提供依据，现报告如下。
资料与方法
2018年3月-2020年2月收治ACLF患者50例，男42例，女18例；年龄21～76岁，平均(50.48±12.58)岁；病情原因：乙型肝炎24例，丙型肝炎3例，戊型肝炎2例，乙型肝炎合并酒精性肝6例，胆道疾病7例，药物性肝炎8例。纳入病例均符合赫尔辛基宣言伦理要求，本研究经过医学伦理委员会批准。
纳入标准：(1)符合中华医学会《肝衰竭诊治指南》中早期ACLF的诊断标准[5]：血清总胆红素(TBil)超过正常值10倍，极度乏力，且伴有消化道症状；(2)临床资料完整；(3)住院时间>1 d;(4)患者及家属均签署知情同意书。
排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)严重精神疾病无法配合；(3)严重血液疾病；(4)合并心、肾衰竭。
方法：入院时，给予患者常规治疗，静脉滴注护肝药物、护胃药物，进行抗感染处理及输注白蛋白和血浆等综合治疗。在血浆置换前进行检查、血型鉴定等必要流程，所有患者进行单次或多次血浆置换。记录所有患者的血浆置换间隔时间及置换量，采用全自动生化分析仪检测患者功能指标，记录患者置换前后的肝功能指标水平：碱性磷酸酶(ALT)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBil)、总胆汁酸(TBA)。记录患者不良反应发生率。
观察指标：⑴对比不同置换次数的预后疗效，疗效判定标准：(1)好转：临床症状明显改善，肝功能指标明显改善，无任何并发症发生；(2)无效：临床症状无改善或加重，肝功能指标无变化或恶化，且有并发症发生。同时采用终末期肝病模型(MELD)对所有患者治疗前后的预后进行判断，分值越高说明死亡概率越高。⑵对比不同置换频次对肝功能指标水平的影响。⑶记录所有患者的置换频次及置换量，统计其平均值。⑷血液置换不良反应发生情况。
统计学方法：数据采用SPSS 21.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
不同置换次数的预后比较及治疗前后MELD评分：50例患者中，1次置换后好转7例(14.0%),2～4次置换后好转26例(52.0%),5次置换好转4例(8.0%)，治疗后MELD评分为(21.33±4.06)分，低于治疗前的(26.52±3.85)分，差异有统计学意义(P<0.05)。
不同置换频次对肝功能指标水平的影响比较：第1次、第2次血浆置换治疗后，ALT、ALB、TBA、TBil水平明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。第3次、第4次血浆置换后ALT、TBA、TBil水平明显改善，差异有统计学意义(P<0.05);ALB水平无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。第5次置换治疗后，ALT、TBil水平明显改善，差异有统计学意义(P<0.05);ALB、TBA水平无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 不同置换频次对肝功能指标水平的影响比较
血浆置换频次、置换量：50例患者血浆置换平均频次(3.21±1.67)次，平均置换频率(3.01±1.57)d。补充血浆量平均(2 311.78±278.55)mL/次，置换血浆平均(2 822.31±382.69)mL/次。
血液置换不良反应发生情况：50例患者血浆置换172次，发生皮疹24例，发生率为13.95%；发生畏冷3例，发生率为1.74%；发生发热反应9例，发生率为5.23%；发生静脉穿刺血肿4例，发生率为2.32%。
讨论
早期ACLF及时治疗，可帮助患者病情进入较为稳定的窗口期，减缓其病症进展，稳定其生命体征[6]。肝移植是提高ACLF患者存活率最为有效的治疗方法，但因其手术费用昂贵且肝脏供体难以寻找，导致大部分ACLF难以开展肝移植手术[7]。而血液置换式是治疗早期ACLF较为有效的方法之一，通过血液置换降低其体内的血清TBil、毒素，补充凝血因子及白蛋白，最终改善ACLF患者的内环境，减缓病情的进展。
本文研究结果显示，血液置换可有效改善ACLF肝功能，缓解其病情进展。同时研究结果显示，第2次置换已经有较好效果，第3次、4次可维持第二次状态，而第5次置换其效率就不再增加。分析其原因为血液置换前两次，可有效降低ACLF患者体内TBil或其他内毒素，补充其ALB，但随着置换频次增加，该效率开始降低，加之血浆资源限制及体外通路可能发生感染等因素，导致血液置换频次不宜过多。本文研究结果提示，血浆置换存在部分不良反应，但发生率较低，且不良反应危害较小。
综上所述，对早期ACLF患者给予血浆置换治疗，有利于肝功能的改善，但受医院资源及连续置换效率限制，血浆置换频次不宜过多，应根据患者病情调整置换频次。
参考文献
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[3]段志文,武杨屏,范晶华，等.不同血液净化方式治疗各型肝衰竭的临床疗效比较[J].中国中西医结合急救杂志,2016,26(4):390-392.
[4]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].中华肝脏病杂志,2019,35(1):38-44.
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[6]王春霞,张育才.血浆置换治疗儿童肝衰竭专家共识解读[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(15):1140-1142.