摘 要：李景华医生治疗经验慢性胃炎经验丰富，认为慢性胃炎最常见为肝热脾寒型、胆胃郁热型、脾胃虚寒型、肝气郁结型、胃阴亏虚型五个证型，分别予以半夏泻心汤、温胆汤合平胃散、黄芪建中汤合理中丸、四逆散合半夏厚朴汤、一贯煎和甘草汤等方剂随证加减，在临床观察中的疗效显著。
关键词：慢性胃炎 经验总结 证型
李景华，主任医师，松原市中医院名誉院长，全国劳动模范。现为全国第六批老中医药专家学术继承指导老师，吉林省名中医，松原市名中医。从医40余年，在脾胃病、肝胆病、糖尿病治疗中积累了丰富的临床经验。李景华主任医生运用中药辨证施治治疗慢性胃炎有着丰富的临床经验，疗效显著，经多年的跟诊学习，现将其治疗慢性胃炎的临床经验总结如下。
慢性胃炎属于中医“胃脘痛”的范畴，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛，伴有胃脘胀满，恶心呕吐，嗳气反酸，或有腹泻为主症的病证[1]。主要是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致。慢性胃炎的病因初则由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多单一，病机也单纯，中医认为主要是饮食不节、情志所伤、脾胃虚弱及外邪侵袭是发病的重要因素。在这些因素作用下，最终导致胃气失和，气机不利，胃失濡养而发病，常常有虚症和实证之分。实证常见肝气犯胃、脾胃湿热、饮食停滞等证候，疾病日久常见由实转虚，虚证如寒邪日久损伤脾阳多见脾胃虚寒，热邪日久耗伤胃阴多见胃阴不足等证候。因实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚，脾胃阳虚兼见内寒，以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关[2]。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。
胃热脾寒
症见食欲不振、嗳气反酸、恶心呕吐、肠鸣腹泻、胃脘满部闷、按之没有抵抗感等症状，舌质红，苔腻或黄腻，脉滑或滑数；治疗采用辛苦并用、寒热平调为法，以开结除痞，和胃降逆。方以半夏泻心汤为主方加减口服。药用半夏、干姜、黄芩、党参、黄连、大枣、炙甘草。若患者出现“腹中痛、欲呕吐”之证为寒邪在腹，脾气受损，寒凝气滞，经脉不和，而为腹痛；热邪在上，胃气不降，上逆而作呕，亦是热在上而寒在下的标志，治疗上应以清上温下、和胃降逆为法，方选黄连汤化裁，即半夏泻心汤去苦寒之黄芩，加温通之桂枝而降逆平冲；兼口苦口干，选加龙胆草、山栀子、牡丹皮以清热利湿；兼两胁胀满疼痛者，加郁金、香附、白芍、延胡索以疏肝解郁、理气止痛；纳差明显，加焦山楂、炒麦芽、六神曲、鸡内金以健胃消食；大便秘结者加枳实、厚朴、川军泻热通便。
李景华主任医生指出，半夏泻心汤出自《伤寒论》149条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之......但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤以半夏为君药，降逆止呕，更有散脾气之专长；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞，用辛热之干姜温中以散寒，四药相伍，有寒热平调，辛开苦降之效。佐以人参、甘草、大枣补益脾胃以助健运之功。全方寒热并用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实[3]。
李景华主任医生提出，半夏泻心汤是一个和解剂，是和法中的和解肠胃法。半夏泻心汤在《金匮要略》。呕吐哕下利病证治第十七“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”就明确提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。所谓痞，表现为上腹部满闷不舒适，但按压后很软并不是硬满如石。肠鸣，多伴有大便次数增加，或不成形等。三者之中，又以痞为必见。本条论述寒热互结中焦、气机升降失常的胃肠道疾病的证治。寒为中焦虚寒，热指胃肠湿热。因寒热互结中焦，脾胃升降失司，中焦气结则心下痞，胃失和降则呕吐，脾失升降则肠鸣泄泻。虽然上有呕吐，中有痞满，下有肠鸣泄泻，但病变症结在中焦，是以心下痞为主证。
慢性胃炎的患者，其临床表现错综复杂，既有喜食冷饮、口臭等胃热表现，又有胃脘部怕凉、食欲不振、便溏等脾胃虚寒症状；既有打嗝、反酸、胃脘部胀满等胃气不降症状，又有胃脘部不适、嘈杂、大便溏泄等肝胃不和等寒热错杂的征象。此时只有寒热平调，辛苦并用，可起到事半功倍之效，用温热药以辅助温胃健脾，使脾气得升，胃气得降；用苦寒泻火的药物以祛邪扶气，最终达到开结除痞，和胃降逆使胃病必除的目的。胆胃郁热证
证见脘腹痞满，口干口苦，睡眠不佳，小便短黄，恶心欲吐，舌质红，苔黄，脉滑或滑数；以清热利胆、和胃止痛为法；以黄连温胆汤合平胃散为主方。药用黄连、竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、厚朴、苍术、甘草。若兼两胁胀满者加延胡索、香附、川楝子、郁金以理气止痛；兼口苦口干选柴胡、黄芩、山栀子、龙胆草以清利肝胆；口腔异味较重者，加用藿香、佩兰、砂仁以芳香化湿；嗳气泛酸者加牡蛎、浙贝母、瓦楞子以抑酸止痛；对于伴有睡眠不佳的患者可以加酸枣仁、远志、夜交藤养血安神。
李景华主任医生指出，温胆汤出自宋·陈言《三因极一病症方论》其主要功能是理气化痰，和胃利胆。主治胆郁痰扰证，胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫，苔白腻，脉弦滑。本方虽为“温胆”之名，实有“清胆”之效。本方主治证为胆经痰热。胆居六腑之首，又属奇恒之腑，隶属肝木，为中正之官，清净之腑，喜温和而主升发。《素问·宝命全行论》“土得木而达”，概括了肝胆与脾胃之间克中有用，制则生化的关系。痰湿本为同源，多因脾胃功能失常引起，二陈汤是治湿证基础方，加上竹茹、枳实则祛痰湿之力更强加黄连则清热燥湿，泻火解毒；方中半夏为降逆和胃，燥湿化痰；竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下；陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，湿去痰消；生姜、大枣、甘草益脾和胃而协调诸药。综合全方，较二陈汤多理气、清热、除烦的药物，加大了祛痰作用。
平胃散出自《医方类聚》卷十引《简要济众方》。有燥湿运脾，行气和胃之功效。主治湿困脾胃，脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，呕吐恶心，嗳气吞酸，常多泄泻，肢体沉重、怠惰嗜卧，舌苔白腻而厚，脉缓。方中重用苍术燥湿运脾为君；厚朴消胀除满、化湿行气为臣；陈皮行气宽中为佐；甘草益气和中健脾为使。诸药合用，共成燥湿运脾，行气和胃之功。二方合用共奏以清热利胆、和胃止痛之功。
脾胃虚寒
症见胃脘部隐隐作痛，喜温喜按，饥饿时疼痛加重，得食则缓，泛吐清水，食欲不振，四肢倦怠，手足欠温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。治以和胃止痛、温中健脾为法。方药以理中丸合黄芪建中汤为主方加减。药用党参、干姜、白术、黄芪、桂枝、白芍、大枣、炙甘草。若见泛吐清水较重者，加吴茱萸、半夏温胃化饮；脾虚湿盛者，加半夏、茯苓等以增加健脾利湿之功；兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚者，可加附子、肉桂、助肾阳以温脾和胃；兼见黑便者家用三七、地榆炭、白芨等以益气止血；疼痛较重者加重白芍的用量，以增温中健脾之功。
李景华主任医生指出，黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》，原文：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”本条是论述阴阳两虚的证治。本条的症状，仅有里急，但治疗却用小建中汤加黄芪。所以可以推测本条的症状还有悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥诸证。本文以一句“虚劳里急”概之，为省文之法。“诸不足”是论述的病机，是气血阴阳都不足。但从黄芪的主治以气虚为主，所以本条治疗的阴阳两虚，主要以气虚为之。因此，在症状上会有少气、多汗、盗汗、自汗、身重或不仁，恶风，脉虚等表里内外不足的表现。由于本方在《伤寒论》之论紧接于小建中汤条文之后，方中又加入黄芪，可知本方所治证候与小建中汤证相似，惟其虚损更甚。提示运用小建中汤时可根据患者虚损的程度灵活加减，由此亦可见仲景用方之法度。方中白芍倍于桂枝，更好地发挥缓急止痛的功效，加黄芪加强了补气之功效。徐彬在《金匮要略论注》卷6中提出：“小建中汤本取化脾中之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足，则桂、芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖又所以补脾中之阴阳也。若气短胸满加生姜，谓饮气滞阳，故生姜以宣之；腹满去枣加茯苓，蠲饮而正脾气也；气不顺加半夏，去逆即所以补正也。”
理中丸出自《金匮要略》，本方在《金匮要略》中作汤剂，称“人参汤”。本方证治广泛，但总属脾胃虚寒。一则失于温煦，症见脘腹疼痛，喜温喜按，畏寒肢冷或胸痹证；二则运化失常，症见腹满食少；三则升降失常，症见呕吐下利；四则摄纳无权，症见阳虚失血，或病后喜涎沫等。舌淡苔白润，口不渴，脉沉细或沉迟无力皆为虚寒之像。治宜温中祛寒，补气健脾。方中以干姜为君，大辛大热，温中祛寒，扶阳抑阴，为振奋脾阳之要药。以人参之补，益气健脾，以复运化，为臣药。君臣相配，温养中焦脾胃阳气，以复运化、统摄、升降之能。以白术之燥，健脾燥湿，防脾虚生湿为佐药。以炙甘草之和，益气和中，为使药。四药相配，一温一补一燥，使脾胃阳气振奋，寒邪祛除，则运化升降功能恢复诸证自愈。
肝郁气滞
证见胃脘胀痛满，攻掌作痛，通连两胁肋部，心胸满闷、嗳气频频，善太息，每遇情志变化疼痛加重，舌苔薄白，脉弦细。治以疏肝理气、和胃止痛为法，方以四逆散合半夏厚朴汤加味。药用柴胡、白芍、枳壳、半夏、厚朴、茯苓、苏梗、炙甘草、生姜。痛甚者加元胡索、川楝子、佛手以增强理气解郁之功；嗳气、腹胀重者加白蔻仁、旋复花、香附、代赭石以顺气降逆；兼口苦、口干选柴胡、黄芩、山栀子、郁金、龙胆草以清利肝胆；泛酸者加牡蛎、浙贝母、海螵蛸以抑酸止痛；食欲较差者家用炒麦芽、六神曲、焦山楂、鸡内金等健胃消食。
李景华主任医生指出：四逆散出自《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条所论四逆，是由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里。不能通达于四末，肝胃气滞，气机失常所致。四逆散用柴胡透达阳郁，疏肝利胆；枳实行气散结，降胃导滞。二者一升一降，运转枢机，透达阳气。芍药平肝养营，甘草补中益气。二者一柔一缓，调和肝脾。四味配伍，使清阳得伸，脾胃调和，邪去郁开，气血畅达，肢厥自愈、腹痛下利遂止，是肝胃气滞，阳郁致厥的证治。
半夏厚朴汤见于《金匮要略》中妇人杂病脉证并治第二十二，原文：“妇人咽中有物炙脔，半夏厚朴汤汤主之。”《合剂局方》的记载更为详细：“治喜怒悲思恐惊之气，结成痰涎......或中脘痞满，气不舒快，或痰涎壅盛，上气喘急，或因痰饮中积，呕逆恶心，宜并治之。”本病的发生多有七情郁结，气机不畅，气滞痰凝，上逆于咽喉之间。治用半夏、厚朴、生姜降逆散结；佐以茯苓利饮化痰；苏叶芳香宣气结郁。合而用之使气顺痰消，则咽中炙脔之感可除。今二方合用，共奏疏肝理气、和胃止痛之功。
胃阴亏虚
证见胃脘部隐隐作痛，灼热不适感，食欲不振，口干口渴，大便干结，舌红少津，少苔，脉细数。治以养阴益胃为法。方选一贯煎和芍药甘草汤加味。药用麦门冬、沙参、生地黄、当归、川楝子、白芍、炙甘草等。胃脘胀痛明显、嗳气、肝气不舒者，可酌加香附、佛手、绿恶梅以疏肝理气；大便干燥难解者，重用麦冬、石斛，加瓜蒌、火麻仁以养阴清热；胃脘部灼痛，口干、嘈杂泛酸者，可酌加黄连、吴茱萸以清胃舒肝止痛；若胃痛日久，舌有瘀点瘀斑，挟有瘀滞者，可加丹参、九香虫、以活血行气止痛。
李景华主任医生指出，一贯煎出自《续名医类案》，本方主要功效滋养肝肾。方中重用生地黄为君，补益肝肾、滋阴养血。当归、沙参、枸杞子、麦冬共为臣药，养血柔肝以益阴，配合君药以补肝体，助肝用。佐以川楝子以疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性。诸药合用，使肝气条畅，肝体得养，胸脘胁痛等症可以解除。共奏滋阴疏肝之功。
芍药甘草汤出自《伤寒论》，其作用为调和肝脾。缓急止痛。方中白芍、甘草的用量相等。白芍味酸性寒，可养血敛阴，柔肝止痛；甘草味甘性温，可益气健脾、缓急止痛。二药相互配伍酸甘化阴，共奏调和肝脾，缓急止痛的作用。从现代药理研究而言，本方具有解热、镇痛、镇静、抗炎、松弛平滑肌等作用[4]。
胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃虚弱等病因而引发[5]。主要病变脏腑在胃，常与肝脾等脏腑有关。不通则痛和不荣则痛是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑，寒热并见、虚实兼杂。虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，可由寒化热。须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。根据病因的不同，分别使用温中散寒、疏肝理气、辛开苦降、寒热平调、清肝利胆、养阴益胃等诸法。实者祛邪使通，虚者助之使通。用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。
参考文献
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