摘 要：牛建昭教授认为，反复IVF-ET失败主要原因包括卵细胞质量低下和子宫内膜容受性差，牛老在治疗中强调“中医分型、西医辨病、中西结合、个性化治疗”的诊治思路，重视卵母细胞质量，强调子宫内膜容受性，注重先天，以补肾为主，在调经种子、补肾调周的基础上不忘后天，顾护脾胃、保证大便通畅，调畅情志，并提倡夫妻同治，临床疗效显著。
关键词：牛建昭教授 反复IVF-ET失败 经验探讨
不孕不育症因其高发病率，已成为引起全社会广泛关注的世界性问题。辅助生殖技术(ART)的发展为不孕家庭带来希望，但目前IVF-ET的临床妊娠率却维持在30%～40%[1]。影响临床妊娠率的主要因素包括胚胎质量和子宫内膜容受性[2-3]。近年来中医药越来越多地参与ART各环节，在改善卵子质量、诱导排卵、改善子宫内膜容受性方面有较好的疗效[4-5]。牛建昭(1945-)，北京中医药大学教授，中西医结合基础专业博士生导师，从事妇科医教研工作近50年，擅长妇科疑难杂症的中西医结合诊疗，尤其在治疗女性不孕症以及反复体外受精-胚胎移植失败方面颇有建树。笔者跟师数年，总结牛建昭教授治疗反复IVF-ET失败的临床经验，笔墨如下，以飨读者。
重视卵母细胞质量
提高卵细胞质量的理论基础：“肾主生殖”理论是在IVF-ET过程中重视卵细胞质量的依据。在中医古籍中，无“卵母细胞”等称谓，结合其临床表现，可归属于不孕及月经不调等疾病范畴。经本于肾，肾阴肾阳、肾精肾气必须充盛，且动态平衡才能月经规律，排卵正常，若时机恰好，则能生育子嗣。若阴精失于润泽、阳气失于温煦，则天癸分泌异常，冲任之气运行不畅，导致不孕。无论何种疾病，“有诸内者，必形之于外”“女子不孕，多因经候不调”，卵子发育与排出过程中任一环节的异常，均可能导致月经失调等病症。“经水出诸肾”，强调月经的产生以肾为主导，与肾精密切相关；肾主藏精，从女性的角度来说，肾所藏之精，还包括自身的生殖之精。两神相搏，男女媾精，生命乃成，所述之精，即相当于现代医学之“卵”。精血同源，肾精化血为月经的产生提供物质基础；精能化气，肾气充沛，封藏有度，作用于胞宫，月经循环往复，周而复始，因此肾气不足是卵母细胞发育障碍的基础病因。
提高卵细胞质量的治则治法：(1)调经种子：中医认为，女性生殖功能与月经关系密切。《诸病源候论》中提出，不孕与劳伤气血，六淫邪气直中胞宫有关，这一论述为中医药治疗女性不孕症首当“调经”提供了理论支持。朱丹溪也指出，求子之道，莫先调经；《女科要旨》中提到：“妇人无子皆由经水不调……种子之法即在于调经之中。”规律的月经是女性孕育的前提，调经是女性不孕症治疗过程中的关键环节。因而牛老认为种子必先调经，调经种子贯穿不孕症临证各个阶段。(2)补肾调周：“肾藏精，主生殖”理论历经千年，贯穿不孕症治疗的始终。通过补肾生精的方法使不孕女性肾中精气充足，肾阴肾阳平衡，任脉通畅，太冲脉充盛，天癸正常，月经如期而至，恰逢时机便可受精妊娠，使其有子。补肾调周法参照月经周期的生理变化而创立，根据月经周期中气血、阴阳消长转化规律，于行经期子宫由满而泻，渐至空虚，重阳转阴，治以因势利导，活血调经。经后期血海空虚渐复，子宫藏而不泻，阳生阴长，治以滋肾益阴，补血养血，同时兼顾肾气，促进卵泡生长发育。经间期重阴转阳，阴盛阳动，为交合种子之良时，治疗以滋养精血为主，辅以助阳活血调气，触发排卵。经前期阴生阳长渐至重阳，阴阳俱盛，气血充盈，以备子育胎，治疗以补肾温阳，促进黄体发育及其功能维持。中药周期治疗对于反复IVF-ET失败的不孕症患者尤为重要。
强调子宫内膜容受性
良好的子宫内膜容受性是胚胎成功着床的前提。IVF-ET前需要对子宫内膜容受性进行正确的评估和干预。“三线征”提示良好的子宫内膜血液灌注，说明胚胎着床部位的微环境较好，预示着良好的子宫内膜容受性，胚胎植入率高。胞饮突是子宫内膜容受性的重要形态学指标[6]，数量与胚胎着床率呈正相关[7]。成熟期胞饮突的出现标志着子宫内膜处于最佳状态。研究发现，在IVF-ET周期移植前搔刮子宫内膜增加胞饮突数量，促进局部血管生成，延迟子宫内膜发育，使子宫内膜状态与胚胎发育趋于同步，从而提高妊娠率。子宫内膜受性激素调节，激素治疗可以调节子宫内膜容受性。如HCG可以调节内膜血供和宫腔免疫微环境，有利于胚胎植入，提高IVF-ET成功率。对复发性流产患者宫腔灌注集落刺激因子，可以明显改善子宫内膜厚度及容受性。牛建昭教授认为，改善子宫内膜容受性要注意血瘀的情况，气滞血涩，冲任不利则无子，牛老在临证中注重观察小腹疼痛情况，经量多少和颜色，血块多少，脉象虚涩等证，认为妇人种子，宜乎血液循环，周流迅速，庶能化机勃发，生气裕如，临证善于运用养血活血之品达到对子宫内膜的刺激作用。常用药物有：当归、丹参、赤芍、桃仁、杜仲、牛膝、制香附、益母草等，但见血瘀征象便以活血祛瘀之药品来调经种子，临床收到较好的疗效。
提倡夫妻同治
“男精壮而女经调”才能有子，“男精壮”指男性精子活力好，数量足，畸形率低，液化正常，酸碱适度，睾丸生精功能正常，性功能正常；而“女经调”指女性月经调畅规律，月经的期、量、色、质要正常。此外还要把握好受孕的时机，在排卵期有性生活才容易怀孕。牛老临证时强调男女同查同治，分清责任主次，依据女性调周、男性调精的原则，健脾补肾为根，养血活血为辅，达到事半功倍之效。肾脏充实者才能有子，且无小产之虞，所以临证时牛老强调必须重用补肾之药，熟地黄、枸杞子、苁蓉、杜仲等品不可缺。万物类从，以子补子，牛老临证多用子类药，如菟丝子、枸杞子、女贞子、覆盆子等，子类药是为种子方中要药。
加强脾胃调理
脾为后天之本，土旺精生，生化有源。由于大部分提高生育能力的药物以补益为主，滋腻碍胃，脾胃负担加重，应当注意顾护脾胃。牛老临证治病时刻不忘“脾胃为血气阴阳之根蒂”，在补肾调经的基础上健脾和胃。牛老遣方用药在补血养血基础上，多用白术、茯苓等健脾利水渗湿。脾土旺而精血自生，脾阳举而任督之气畅，带脉亦舒才能受孕，牛老在治疗时强调脾胃调理，始终不忘以后天养先天。注重调畅情志
反复IVF失败，难免滋生愁苦情绪，肝气郁结，则胞脉失约、胞门不启，受孕亦难。牛老治此等妇人，必先以好言相慰，然于种子方中以开郁之药为主，再投理气开郁调经种子方，故有“调经先治肝”之说，擅用柔肝降逆之法以开肝郁。牛老用药多疏补齐头并进，偏补为主；补中有散，散不耗气；补中有泄，泄不损阴；补以通之，散以开之。以当归、白芍养肝血柔肝体，补血滋阴制火旺，伍熟地、萸肉、枸杞子、菟丝子等滋水涵木安肝气；佐柴胡、荆芥等升发条畅肝气。牛老从整体的动态平衡入手，养肝舒肝法来协调诸脏间及与冲任带脉间的关系，气血足而经脉畅，胞宫之门自开而易于摄精成孕。
保证大便通畅
大便是体内气血津液的外部表现，牛老注重患者的排便情况，以了解体内气血津液的多少，进而了解脏腑的功能失调。反复IVF-ET患者临证多表现为脾肾两虚，生化不足，推动无力；或者肝郁脾虚、运化不及、湿性粘着。治疗多以补肾健脾、舒肝理脾、淡渗祛湿为主，以枳实、厚朴宽中理气导滞；玉竹、沙参、麦冬养阴生津行舟；郁金、柴胡、炒栀子疏肝解郁醒脾；火麻仁、莱菔子润燥理气通便；生黄芪、白茯苓、生白术健脾益气。通过调补脾、肝、肾，使气血津液运行通畅，脏腑功能各司其职，利于受精成孕。
综上所述，对于反复IVF-ET失败的不孕症患者，牛建昭教授在治疗中重视卵母细胞质量，强调子宫内膜容受性，注重先天，以补肾益精为主，提高卵细胞质量，并运用中医药调经种子、补肾调周，改善子宫内膜容受性。在遣方用药上不忘后天，顾护脾胃、保证大便通畅，同时调畅情志、疏肝解郁，做到“身心同治”，并提倡夫妻同查同治，临床疗效显著，为反复IVF-ET失败的家庭带来希望。
参考文献
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