摘 要：目的 观察不同剂量右美托咪定对颅内动脉瘤夹闭术患者术后认知功能的影响。方法 采用随机数字表法将96例颅内动脉瘤夹闭术患者分为右美托咪定低剂量组（DL组）、右美托咪定高剂量组（DH组）及对照组（C组）。麻醉诱导前10 min开始输注右美托咪定，DL组及DH组负荷量和维持量分别为0.5μg/kg、0.2μg·kg-1·h-1及1μg/kg、0.7μg·kg-1·h-1。采用韦氏智力量表和韦氏记忆量表中的6项神经心理测试观察三组患者术前1 d、术后2 d、术后7 d、术后1个月及术后6个月五个时间点的认知功能；同时观察三组患者在麻醉诱导前15 min(T0)、动脉瘤夹闭即刻（T1）、夹闭后5 min(T2)、手术结束时（T3）及手术结束后24 h(T4)五个时间点血清S100β蛋白（S100β）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度变化。结果 三组术前1 d均未发生认知功能障碍（POCD）。DH组术后2 d、术后7 d、术后1个月及术后6个月的POCD发生率低于同时点C组及DL组（χ2分别=6.25、4.78、5.37、5.01、7.89、6.21、8.05、5.73,P均<0.05）;DL组及DH组T2～T4的S100β和NSE浓度低于同时点C组（t分别=3.06、2.72、3.81、2.98、3.13、4.01、2.72、3.13、2.73、3.18、4.12、3.23,P均<0.05）；且DH组T2～T4 S100β和NSE浓度低于同时点DL组（t分别=2.79、3.18、2.87、4.56、5.32、3.98,P均<0.05）。结论 高剂量右美托咪定能通过改善颅内动脉瘤夹闭术患者术后近期和远期认知功能，有效降低POCD发生，其机制可能与抑制脑损伤有关。
关键词:右美托咪定;手术;认知功能障碍;颅内动脉瘤;
Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive function in patients with
intracranial aneurysm clipping
LOU Haixia LUO Xiaopan
Department of Anesthesiology,Third People's Hospital of Zhuji
Abstract：Objective To observe the effect of different dosage of dexmedetomidine on postoperative cognitive function in patients with intracranial aneurysm clipping. Methods A total of 96 patients with intracranial aneurysm clipping were randomly divided into three groups:low-dose dexmedetomidine(DL)group,high-dose dexmedetomidine(DH)group,and control group.Dexmedetomidine was administered at 10 minutes before anesthesia,the load capacity and maintenance capacity of DL group and HL group were 0.5 μg/kg,0.2 μg·kg-1·h-1 and 1 μg/kg,0.7 μg·kg-1·h-1 respectively.The cognitive function of patients in the three groups was observed at 1 day before surgery,2 days,7 days,1 month and 6 months after surgery by using 6 neuropsychological tests of Wechsler intelligence scale and Wechsler memory scale.The concentrations of serum human S100β protein and neuron-specific enolase(NSE)in the three groups were observed at 15 minutes before anesthesia induction(T0),immediately after aneurysm clipping(T1),5 minutes after aneurysm clipping(T2),at the end of surgery(T3)and 24 hours after surgery(T4). Results No POCD occurred at 1 day before surgery in the three groups.The incidence of POCD in DH group was lower than that of control group and DL group at 2 days,7 days,1 month and 6 months after operation（χ2=6.25,4.78,5.37,5.01,7.89,6.21,8.05,5.73,P<0.05）.The concentrations of S100β and NSE in DL and DH groups were lower than those in control group at T2,T3 and T4(t=3.06,2.72,3.81,2.98,3.13,4.01,2.72,3.13,2.73,3.18,4.12,3.23,P<0.05).The concentrations of S100β and NSE in DH group were lower than those in DL group at T2,T3 and T4(t=2.79,3.18,2.87,4.56,5.32,3.98,P<0.05). Conclusion High-dose dexmedetomidine can effectively reduce the occurrence of POCD by improving the short-term and long-term cognitive function of patients with intracranial aneurysm clipping.The mechanism may be related to the inhibition of brain injury.
Keyword：dexmedetomidine; surgery; postoperative cognitive dysfunction; intracranial aneurysm;
随着近年来磁共振和血管造影技术的发展，颅内动脉瘤检出率不断提高，需行夹闭手术的患者随之增加。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction,POCD）是颅内动脉瘤夹闭术的常见并发症，既影响患者生活质量，延长住院时间，又增加医疗费用[1]。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素受体激动剂，其对术后认知功能的影响目前存在争议[2,3]。推测这种争议或许与右美托咪定的应用剂量有关。为此，本次研究将不同剂量右美托咪定分别应用于颅内动脉瘤手术患者，通过韦氏智力量表和韦氏记忆量表中的6项神经心理测试观察其对术后认知功能的影响，同时通过测定血清S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）浓度变化及来分析其可能的作用机制。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年10月至2019年6月在浙江省人民医院行择期动脉瘤夹闭手术的96例患者为研究对象，其中男性50例、女性46例；年龄19～67岁，平均年龄（48.01±3.24）岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。本次研究经本院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意。并剔除：(1)术前有精神疾病或中枢神经系统炎症者；(2)术前简易精神状态检查表检查有认知功能障碍者；(3)无法正常交流者。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定低剂量组（DL组）、右美托咪定高剂量组（DH组）和对照组（C组）。三组患者的年龄、体重、性别、手术时间、住院时间及血管活性药应用比例比较见表1。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。
表1 三组患者一般资料比较
1.2 方法
入手术室后，行右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管测量中心静脉压和有创血压。DL组和DH组在诱导前10 min，给予右美托咪定4μg/ml泵注，负荷剂量分别为0.5μg/kg和1μg/kg，在10 min内输注完毕。两组维持剂量分别为0.2μg·kg-1·h-1和0.7μg·kg-1·h-1，维持至手术结束。C组采用0.9%氯化钠注射液。术中维持脑电双频谱指数40～60，收缩压90～120 mm Hg，心率50～100次/分，必要时采用麻黄碱、硝酸甘油、阿托品、艾司洛尔等血管活性药物调节。
1.3 观察指标
观察三组患者术前1 d、术后2 d、术后7 d、术后1个月及术后6个月五个时间点的POCD发生情况，采用韦氏智力量表和韦氏记忆量表中的6项神经心理测试，即术后患者出现精神活动、人格、社交能力以及认知能力的变化认定为发生POCD；同时观察三组患者在麻醉诱导前15 min(T0）、动脉瘤夹闭即刻（T1）、夹闭后5 min(T2）、手术结束时（T3）及手术结束后24 h(T4）五个时间点血清S100β蛋白及NSE浓度变化。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件。计量数据以均数±标准差（±s）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者POCD发生情况比较见表2
表2 三组患者POCD发生情况比较/例（%）
由表2可见，三组患者在术前1 d均未发生POCD。DH组术后2 d、术后7 d、术后1个月及术后6个月的POCD发生率低于同时点C组及DL组（χ2分别=6.25、4.78、5.37、5.01、7.89、6.21、8.05、5.73,P均<0.05）。DL组与C组各时间点POCD发生率比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.31、0.33、0.41、0.11,P均>0.05）。
2.2 三组患者血清S100β及NSE浓度比较见图1
由图1可见，C组及DL组患者在T2～T4的S100β和NSE浓度高于组内T0(t分别=2.38、3.12、3.72、4.01、2.36、3.18、4.14、2.72、3.34、2.66、3.75、4.01,P均<0.05);DL组及DH组T2～T4的S100β和NSE浓度低于同时点C组（t分别=3.06、2.72、3.81、2.98、3.13、4.01、2.72、3.13、2.73、3.18、4.12、3.23,P均<0.05);DH组T2～T4 S100β和NSE浓度低于同时点DL组（t分别=2.79、3.18、2.87、4.56、5.32、3.98,P均<0.05）。
3 讨论
Dhandapani等[4]报道颅内动脉瘤夹闭术POCD发生率较高，本次研究对照组患者在术后2 d、术后7 d、术后1个月及术后6个月发生率分别达31.32%、28.19%、21.91%及18.83%，与上述报道一致。
本次研究结果显示，右美托咪定高剂量组术后短期和长期POCD发生率均低于右美托咪定低剂量组和对照组（P均<0.05），但右美托咪定低剂量组和对照组POCD发生率无明显差异，说明高剂量右美托咪定能有效降低患者POCD发生，但低剂量无此效应。Deiner等[3]研究将右美托咪定负荷剂量0.2～0.5μg/kg，维持量0.2～0.5μg·kg-1·h-1应用于非心脏手术，发现该剂量并不能降低患者POCD发生，推测可能跟右美托咪定的短效性有关。张奕文等[5]、Djaiana等[6]将不同剂量右美托咪定（负荷剂量0.5μg/kg，维持分别为0.2～0.8μg·kg-1·h-1）应用于非心脏手术患者，发现增加右美托咪定剂量能改善认知功能，降低POCD发生。本次研究结果与上述报道一致，说明右美托咪定对颅内动脉瘤夹闭术患者认知功能的改善具有剂量依赖性。
颅内动脉瘤夹闭术POCD发生可能跟脑损伤及炎症反应等有关[7]。S100β是神经胶质细胞的标志蛋白，NSE是神经元的标志酶，当脑损伤时它们释放进入外周血液，其浓度可以在一定程度上反映脑损伤的程度。已有研究指出血清S100β及NSE水平的变化与POCD发生呈正相关[8,9,10]。既往研究指出将右美托咪定应用于脑缺血模型，发现它可通过突触后作用，抑制缺血损伤后的神经细胞核退化，减少S100β和NSE的释放，从而减少神经细胞和胶质细胞的死亡数量，最终降低POCD发生[11]。还有研究指出右美托咪定可通过细胞外信号调节激酶途径抑制机体氧化应激反应减轻脑损伤，减少S100β和NSE的释放，从而减少POCD发生[12,13]。本次研究结果显示，右美托咪定高剂量组患者的S100β和NSE浓度T2～T4时点低于对照组和右美托咪定低剂量组（P均<0.05），说明高剂量右美托咪定能更有效抑制NSE和S100β释放，从而更有效地减轻脑损伤。因此推断，高剂量右美托咪定有效降低术后POCD发生的机制可能是其更有效地抑制S100β和NSE的释放。
综上所述，高剂量右美托咪定（负荷量1μg/kg及维持量0.7μg·kg-1·h-1）能通过改善颅内动脉瘤夹闭术患者术后近期和远期认知功能，有效降低POCD发生，其机制可能与抑制脑损伤有关。
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