摘 要：医学上将人生由中年向老年过渡的时期称为更年期，女性更年期多在45～55岁。在更年期阶段，人体内的性腺开始出现萎缩趋势，原有的内分泌功能开始出现系列变化，除了较为典型的症状之外，例如妇女除月经紊乱、停经和性功能减退外，部分妇女还会经常出现一系列脏腑功能紊乱的症状，如潮热汗出、头昏脑涨、耳鸣眼花、失眠多梦、胸闷不适及烦躁等神经症样表现，医学上统称为“更年期综合征”。更年期综合征是临床常见疾病，经过临床观察，发现本病多以肝肾阴虚为基本病机，严重的会导致阴阳两虚，治疗时多从肝肾论治，采取清热疏肝、滋补肾阴的治疗原则，根据临床表现分阶段进行治疗，往往能取得较好的疗效。旨在通过系统性的探讨，对更年期综合征进行有效的临床治疗与应对，逐步理顺治疗思路，实现对患者身体功能的有效改善。
关键词：更年期综合征 肝肾阴虚 阴阳两虚
妇女在绝经前后，出现烘然而热，面赤汗出，烦躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，称为“经断前后诸证”，又称为“绝经前后诸证”[1]。西医称此时期为“围绝经期综合征”“更年期综合征”。笔者在临床中发现此病的病因多与肝肾有关，现试阐述此病的临床治疗，以飨同道。
病因病机
本病的发生多与更年期妇女的生理特点有关。《素问·上古天真论》曰：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”妇女七七四十九岁左右，肾气由盛渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚，月经开始紊乱，渐至绝经。在此生理转折时期，易受内、外环境的影响，如素体阴阳有所偏衰，素性抑郁，宿有痼疾，或家庭、社会的环境变化，导致肾脏阴阳平衡失调而发病。但是，更年期综合征的发病不仅和肾脏相关，也和肝脏有密切关系。因“女子以肝为先天”肝藏血，女性一生以血为用。肝肾同源，肾虚导致肝虚。并且，《素问·阴阳应象大论》中说：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”阴津与血液同源，阴虚则血虚，不能充盈冲任二脉。肾阴亏虚，水不涵木，导致肝阴虚，引起肝肾阴虚证。肝虚不能调达，疏泄不及，会出现肝郁气滞和肝郁化火的症状。另外，阴阳互根互生，阴虚日久必将累及阳气，导致阳虚，出现阴阳俱虚，故阴阳两虚证也是更年期综合征的常见的证型。
临床分型
肝肾阴虚证：会出现头晕耳鸣、两胁胀痛、口苦吞酸等症状，一般舌红、脉弦细。治疗时，在给予滋补肝肾的基础上，要清热疏肝，选方多用滋水清肝饮，具体药物：熟地、当归、白芍、炒枣仁、山茱萸、茯苓、山药、柴胡、炒栀子、丹皮、泽泻等。方中以滋补肝肾的六味地黄丸加当归补血；白芍敛阴养血；炒枣仁养血安神；茯苓、山药健脾，助生气血；柴胡疏肝解郁；丹皮、炒栀子清热除烦。阴虚症状重者可加麦冬、百合、枸杞子、女贞子、五味子等；肝郁不舒症状重者可加香附、郁金、玫瑰花等；出汗多的可加煅龙骨、煅牡蛎；出现失眠者可加生龙骨、生牡蛎、夜交藤、合欢皮、远志等；出现悲忧欲哭、内心烦乱等脏躁症状者联合甘麦大枣汤养心安神、和中缓解；如果情绪烦躁易怒，肝郁化火症状明显者，可重用丹栀逍遥散；如果出现情绪焦虑、抑郁，伴舌苔厚腻、脉滑数的，可合用温胆汤加黄芩、黄连治疗。
阴阳两虚证：患者时而畏寒恶风，时而潮热汗出，腰酸乏力，头晕耳鸣等，一般脉沉细。辨证时要抓住既有阴虚又有阳虚的症状，治疗以补肾扶阳，滋阴养血，多选用二仙汤化裁治疗，药物组成：仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母，可酌加生龟板、女贞子[2]。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天补肾扶阳，生龟板、女贞子滋补肾阴，当归补血养心，知母、黄柏滋肾阴而泻相火。全方阴阳双补，使阴阳恢复平衡。
临床验案
患者，女，48岁。2020年3月4日初诊：患者自述3年来出现烘热汗出，烦躁易怒，腰酸乏力，头晕耳鸣，夜间盗汗，白天精神差，善太息，两胁胀满，工作压力大，情绪焦虑。月经3年来，每年1～2次，末次月经2019年12月5日。刻下纳差，眠浅易醒，早醒，醒后难再入睡，大便稀溏，2次/d[3]。舌红，苔薄白，脉弦细。治疗先疏肝理气，清热安神，以丹栀逍遥散为基础方化裁。方药：柴胡12 g，黄芩10 g，丹皮12 g，炒栀子10 g，当归10 g，白芍15 g，山茱萸15 g，熟地15 g，大枣10 g，丹参15 g，炒枣仁30 g，茯苓15 g，生龙牡各30 g(先煎)，浮小麦30 g，五味子10 g，炒白术10 g，炙甘草5 g。14剂，水煎服，1剂/d。2020年3月18日二诊：患者服药后，情绪好转，睡眠好转，大便基本恢复正常，仍有烘热汗出，夜间盗汗，偶有心烦易怒。舌红，苔薄白，脉弦细。治疗选用滋水清肝饮加减，方药：柴胡12 g，白芍15 g，当归10 g，山茱萸15 g，熟地15 g，生地15 g，炒枣仁15 g，茯苓15 g，山药15 g，炒栀子10 g，丹皮12 g，泽泻10 g，麦冬10 g，浮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草5 g。14剂，水煎服，1剂/d。患者服药后，烘热汗出明显减轻，盗汗减轻，情绪稳定，效不更方，治疗仍按上方化裁[4]。这样加减治疗2个月余，各种不适症状消失。半年后随访，未再复发。
讨论
笔者根据临床体会，认为本病治疗时主抓肝肾，以肾阴虚为本，连及肝阴虚，肝郁气滞、肝郁化火为标。治疗时应以调肝补肾为主，若肝火引动心火，再根据情况加入清热安神的治法。但是，临床上发现更年期综合征的患者除有烘热汗出外，一般多伴有情绪烦躁易怒、失眠健忘，甚至出现焦虑、抑郁等情志疾病的症状[5]。如果出现精神情志方面的症状，治疗时要分步骤进行，急则治其标，先以情志疾病为主，治疗给予疏肝、清热、安神、化痰等，缓解患者情绪、睡眠情况，再进一步辨证分析，治疗肾虚之本，以调补肝肾为治疗的法则。除此之外，还要保持良好的心理状态，更年期是人生的必经之路，对更年期的到来要有正确的认识和思想准备，出现一些自觉症状时，只要通过临床检查未发现异常，就应认识到这是自身正常生理变化过程的表现，不要惊慌，也不要紧张，要保持轻松愉快的情绪[6]。通过这种必要的心理护理，能够最大程度地保证患者对于治疗活动的配合程度，使其能够积极参与到临床治疗活动之中，确保临床治疗成效的稳步提升。现阶段，社会公众对于更年期综合征的认识程度不高，没有充分认识到更年期综合征对于人体功能、生活状态的消极作用，这种情况的出现，往往无助于患者对更年期综合征的应对。为改善这种局面，除了做好常规用药之外，还要保持良好的人际关系，以良好人际关系的营造为辅助，对患者的心态作出相应的调整。根据过往经验，良好的人际关系，能够疏导患者的负面情绪，使其能够更好地适应社会生活，正确处理与家庭成员、同事的关系。从过往临床观察的结果来看，妇女在出现更年期综合征后，其心态会发生明显的变化，对周围环境烦恼越多的人，症状就越错综复杂和严重，所以，亲人和同事应多关心、谅解和照顾处于更年期的人。此外，处于更年期的人更应注意劳逸结合，减轻身心压力，不要整日囿于工作，要有张有弛，多参加体育活动，常与亲人谈心、散步，配偶和儿女亦要经常抽时间陪他们谈话、散心，让他们感受到家里人的需要，以祛除诱发因素。一旦出现精神神经症状，一定要积极治疗，治疗包括药物和心理治疗两个方面[7]。药物主要是在专科医生指导下用药，心理治疗主要是让患者了解疾病的性质，消除思想顾虑，稳定情绪，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗。同时要了解社会心理因素与发病的关系，帮助患者正确对待，以及指导患者家属改善与患者的关系，经过及时正确的治疗，患者可完全治愈，恢复正常的生活能力[8]。在治疗中要对患者进行心理疏导，让患者认识到此疾病是因特殊生理时期的阴阳失调引起，是可以治愈的，解除不必要的思想负担。鼓励患者培养适合自己的怡情养性的方式，保持乐观心情，树立信心，平稳度过更年期。通过上述几种方式，逐步构建完善的临床治疗方案，更好地提升服务质量与服务成效，实现了临床治疗效果的稳步提升。
参考文献
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