摘 要：总结了新冠肺炎疫情下神经外科气管切开患者管理的策略及效果。内容包括:(1)严格实施陪人管控;(2)护理人员分组定岗管理;(3)气管切开患者单间病房隔离;(4)严密观察患者病情,及时发现新冠肺炎疑似病例;(5)新冠肺炎疑似病例处理;(6)患者气道综合管理措施落实。通过实施针对性管控,7例气管切开患者中,4例并发肺部感染,其中1例诊断为“新冠肺炎疑似病例”,2例患者肺部感染治愈。笔者认为:在新冠肺炎疫情下,规范神经外科病房气管切开患者管理,防止医院内发生患者聚集性病毒肺部感染,避免患者病情恶化,对于保障疫情期间医疗、护理质量安全至关重要。
关键词：新型冠状病毒肺炎 神经外科 气管切开患者 管理
新型冠状病毒肺炎最主要的传播方式是经呼吸道飞沫传播和接触传播,人群普遍易感[1],对具有基础疾病的老年、抵抗力差的患者致病性和致死率大大增加[2-3]。神经外科气管切开患者气道开放程度高、并发症多、意识障碍、病情危重是新型冠状病毒肺炎防控的重点人群。气管切开患者如果感染新冠肺炎,发展成为重症肺炎的概率极高,对患者生命构成极大的威胁。一旦发生医院内聚集性新冠肺炎,将对整个社会造成不可估量的损失。因此,在新冠肺炎疫情期间,规范神经外科气管切开患者管理,是预防新冠肺炎聚集性感染的重要途径。笔者总结了颅底神经外科病房新冠肺炎疫情期间气管切开患者的管理经验,汇报如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
病房总共21个房间,收治危重患者共17人。其中气管切开患者7人,患者意识昏迷,4人合并有高血压、糖尿病、冠心病病史,肺部CT显示:“肺部感染”。7例气管切开患者中,年龄最大68岁,最小43岁,平均年龄(60±2.54)岁。气管导管留置时间最长42 d,最短10 d,平均(23±1.56) d。
1.2 方法
病房实行分层管理,按照患者病情将病房分为三级。即危重患者病房、气管切开患者单间隔离病房、新冠肺炎疑似患者隔离病房。每级病房间设一间缓冲间,所有气管切开患者固定在南边病房,将离护士站最远的病房设置为新冠肺炎疑似患者隔离病房。在疫情期间对所有气管切开患者进行严格管控。
1.3 结果
在7例气管切开患者中,4例并发肺部感染,其中1例诊断为“新冠肺炎疑似病例”,2例患者肺部感染治愈。病室医务人员均未感染新冠病毒肺炎。
2 管控措施
2.1 陪护人员管控
做好陪护人员的管控是减少新冠肺炎传播的重要途径。(1)控制陪护人员数量:新冠肺炎疫情期间严格一人一陪,陪护人员固定,发放陪护证,陪护证信息包括患者姓名、陪护人员名字、性别、发证时间、有效期为1周,并且加盖科室印章,患者出院或转科时回收;(2)减少病室内人员流动:陪护人员禁止相互串门或聚集,不得在病房走廊上走动,无特殊情况不准离开病房,减少外出打餐或购物;(3)陪护人员做好个人防护:陪护人员在病房内必须全程正确佩戴口罩,勤洗手,注意个人饮食卫生,接触患者和病室内物品时用速干手消毒剂洗手;(4)掌握疫情防控知识:陪护人员需接受科室医务人员通过广播、宣传栏、一对一的新冠肺炎防护知识教育。
2.2 护士定岗管理
(1)成立疫情防控小组:在总支书记及专科主任的指导下,护士长为组长,科室下设核心小组7个,每小组设组长1名,组员3名:分别为防护物资管理组、疫情知识培训组、心理疏导组、病室环境消毒组、门禁管理组、后勤人员管理组、人员机动应急调配组。科室实行3A-2P-2N的排班模式,每组每天安排一名护士值班,实行8 h在岗,24 h负责的管理模式,做到点面结合、人人参与疫情防控工作,压实责任。并根据疫情变化趋势适时调整工作,做到分工合理。(2)掌握疫情相关知识:所有责任护士必须掌握新型冠状病毒肺炎知识及防护技能:包括新冠肺炎的流行病史、临床表现、诊断、排查、不同区域不同岗位防护要求、防护用品的使用方法、新冠肺炎的处置流程、医疗废物处理等知识培训并模拟演练新冠肺炎疑似/确诊病例处置流程考核过关。(3)明确工作职责:防护物资组:对防护物资建立专册基数登记,建立防护物资使用清单,下班前对防护物资进行盘点与下一班护士面对面交接,每周通过OA系统申领防护物资。心理疏导组:要求取得国家二级心理咨询师证,具有心理学相关知识,每天了解全体护士的心理状况,建立“科室心灵SPA交流群”每天推送心理学相关学习资料、正念减压音频。疫情知识培训组:科室建立一个专用疫情知识培训群,每天在圈内发布当天需要学习及掌握的内容,通过问卷星进行考试,对考试不合格者进行补考。对新冠肺炎相关知识进行汇总,上传到科室“京颐512”学习平台,设置学习时长,并对学习效果进行打分作为绩效考核依据。环境管理组:对病区环境进行分层管理制度,落实环境消毒及医疗废物处理工作。门禁管理组:做好科室陪护人员管理,对每天病房进入病房的所有人员测量体温、询问新冠肺炎流行病学史及呼吸道临床症状筛查并做好登记。后勤人员管理组:负责后勤人员(陪检、外勤、卫生员、护理员)培训、工作指导安排与质量评价。机动应急护士组:24 h手机开放,随时接受医院疫情支援调配及解决科室人员紧缺等应急状态,30 min内赶到现场。
2.3 单间隔离病房管理措施
(1)气管切开患者单间隔离,床位靠窗,房间关门。严格限制三级病房之间的医务人员流动,避免交叉感染。(2)保持病房内空气流通,每日保障通风2～3次,每次时间不少于30 min。房间内移动式空气消毒机每天2次消毒,每次1 h。病房内不开空调、卫生间不开排气扇。(3)病房门把手、床沿、窗台、墙壁开关等用500 mg/L含氯消毒液或75%乙醇每天擦拭2次。(4)房间门口走廊扶手上放速干手消毒剂,便于进出房间洗手。(5)患者垃圾处理:患者生活垃圾及医疗垃圾均放入带盖垃圾桶,每天专人回收,专人交接签字。(6)护士进入病房走专用通道,在更衣室穿好工作服、戴好一次性帽子、口罩进入气管切开病房缓冲间准备用物。
2.4 准确判断患者病情,及时发现新冠肺炎疑似病例
(1)观察患者意识、瞳孔变化,予以24 h持续心电监护心率、呼吸、血氧饱和度、血压变化。注意呼吸频率、节律,血氧饱和度变化幅度。(2)留意患者咳嗽、咳痰情况包括咳嗽的性质及痰液量、性状、颜色等。听诊肺部呼吸音每天2次。(3)每天测量体温4～6次,记录每天接触患者人员名单(包括接触人体温、电话号码、新冠肺炎流行病学史及临床症状)。(4)每天记录大便次数,注意大便颜色、性状。如果患者出现腹泻应引起高度重视。(5)有基础疾病的气管切开患者,需做好专科疾病的对症处理,警惕除呼吸系统之外的其他器官系统(如心脑血管系统)的异常临床表现。(6)气管切开患新冠肺炎疑似病例表现:患者无流行病接触史,体温超过37.3 ℃,呼吸道痰量少,干咳,呼吸费力、频率大于24次/分,血氧饱和度低于95%。血常规检查:“白细胞总数正常或下降,淋巴细胞计数正常或减少”。肺部CT检查显示:“斑片状磨玻璃影”即可诊断为新冠肺炎疑似病例。
2.5 新冠肺炎疑似病例处理
(1)需立即上报科主任、医务部,由医务部组织医院内专家组会诊,采集患者咽拭子做新冠病毒核酸检测。如患者新冠病毒核酸检测阳性,需立即转医院新冠隔离病房治疗,同时做好疫情上报。如两次病毒核酸检测阴性,即可排除新冠肺炎,但仍需严密观察患者病情,落实专科单间隔离治疗。(2)医护个人防护标准:要求备一次性工作帽、KN95口罩、防护眼罩、防护面屏、医用防护服、一次性防渗透隔离衣[4]。戴双层[5]一次性乳胶手套、速干手消毒剂。(3)落实患者单间隔离病房管理措施。(4)每班固定一名医生、一名责任护士完成患者的治疗与护理。
2.6 综合气道管理
2.6.1 吸氧管理
在新冠肺炎特殊时期,我们既要保证气管切开患者吸氧符合病情需要,又要保证吸氧安全。对有肺部感染的气管切开患者采取湿化面罩给氧,上面覆盖纱布,根据患者病情调节吸氧流量2～4 L/min。既可以避免开放式加湿给氧产生大量适宜病毒附着的气溶胶在环境中播散,增加医务人员感染风险[5],又不至于因氧气流量过大造成气溶胶扩散速度增加,而导致扩散距离增加[7]。
2.6.2 吸痰护理
严格掌握患者吸痰指征:(1)能看到气道内有明显的分泌物或听到痰鸣音;(2)患者出现血氧饱和度下降至95%以下,呼吸频率大于22次/分,呼吸费力现象;(3)患者心率大于100次/分和血压增高;(4)患者出现烦躁不安/发汗。选择密闭式浅吸痰方式,避免因吸痰过深刺激患者隆突和气道壁而出现黏膜水肿、出血,剧烈咳等不良反应。每次持续负压吸痰时间不超过15 s,吸痰负压控制在80～150 mmHg之间。
2.6.3 气道的温湿化
气管切开患者保持气道在一定的温湿度范围,是减少吸入气体引起的气道炎症反应的重要措施。Noti等[8]报道增加气道湿度可使病毒感染率下降。疫情期间要求使用0.45%的低渗盐水,用加温器控制温度在22～24 ℃,以每小时2～5 ml进行24 h持续泵入,可取得良好的气道湿化效果。
2.6.4 雾化吸入
新冠肺炎疫情期间,气管切开患者雾化由原来24 h持续雾化,改成每天分4次雾化。雾化时,使用改良气管切开雾化器延长接头。一方面减少雾化产生气溶胶污染室内空气,增加医院内的交叉感染风险。另一方面避免患者呼气期向周围空气排放气溶胶,可导致环境及医务人员的药物暴露及污染。
3 讨论
3.1 识别气管切开患者新冠肺炎,防止医院聚集性感染的关键
神经外科气管切开患者因病情危重、意识障碍、无法语言表达等特殊性,需要医务人员密切关注其病情进展。特别注意体温、呼吸频率、节律,血氧饱和度变化幅度,观察患者咳嗽的性质及痰液量、性状、颜色等。需每3 d监测血常规一次,如患者体温超过37.3 ℃,呼吸费力、频率大于24次/分,血氧饱和度低于95%。血常规检查:“白细胞总数正常或下降,淋巴细胞计数正常或减少,及时肺部CT检查。一旦发现患者疑似新冠肺炎病例,防止聚集性感染是关键。为此,我们对陪护人员进行严格管控;对气管切开患者进行分层管理,单间隔离;针对气管切开患者气道开放程度高,患者抵抗力差,加上患者合并基础疾病的特殊性我们对患者采取了气道综合管理措施,对患者氧气吸入、气道湿化、吸痰及雾化吸入方式均进行了改进,减少了患者及医务人员的暴露风险。同时,对护士进行定岗位管理,明确职责,压实责任。通过严格落实管控措施,气管切开患者没有发生医院聚集性感染。
3.2 重视陪护人员及医务人员心理疏导,是防止医院聚集性感染的重要环节
在新冠肺炎疫情期间,实施严格的陪人管控,给陪人心身均造成了很大的压力。对于陪护人员:护士长及时了解陪人的需求,每天为患者及陪护送餐到床旁,力所能及帮助其解决实际困难。并且每天通过病室广播播报全国疫情防控情况及防控要求,为陪人宣教疫情防控知识,每天两次播放轻音乐,减轻陪人的心理压力。对医护人员:由护士长组织科室内3名国家二级心理咨询师,每天了解全体护士的心理状况,建立“科室心灵SPA交流群”每天推送心理学相关学习资料、正念减压音频,树立每位医护人员战胜疫情的信心。
3.3 明确护士岗位责任,做好应急预案,是防止医院聚集性感染的基本保障
在新冠肺炎流行期间,科室实行3A-2P-2N的排班模式,成立防护物资管理、疫情知识培训、心理疏导、病室环境消毒、门禁管理、后勤人员管理、人员机动应急调配等7个小组,每组制定明确的工作职责,每天安排一名护士值班,实行8 h在岗,24 h负责的管理模式。同时各个小组还制定了新冠肺炎聚集性感染应急预案,一旦发生医院聚集性感染,立即启动应急预案,做到人人参与疫情防控工作,压实责任,并根据疫情变化趋势适时调整工作方案。
参考文献
[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[EB/OL].(2020-02-05)[2020-02-06].
[2] ZhuN,ZhangD,WangW,et al.A Novel Coronavirus from Pa tients with Pneumonia in China,2019[J].N Engl J Med,2020.
[3] WangD,HuB,HuC,et al.Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan,China[J].JAMA,2020.
[4] Centers for Disease Control and Prevention.Considerations for selecting protective clothing used in healthcare for protection against microorganisms in blood and body fluids[EB/OL].(2018-01-30)[2020-02-06].
[5] 张晶晶,李珊,王勇,等.双层手套预防医务人员皮肤职业暴露的Meta分析[J].中华现代护理杂志,2015,29:3577-3579.
[6] IpM,TangJW,Hui DS,et al.Airflow and droplet spreading around oxygen masks:a simulation model for infection control research[J].Am JInfect Control,2007,35(10):684-689.
[7] HuiDS,HallSD,ChanMT,et al.Exhaled air dispersion during oxygen delivery via a simple oxygen mask[J].Chest,2007,132(2):540-546.
[8] NotiJD,BlachereFM,McMillenCM,et al.High humidity leads to loss of infectious influenza virus from simulated coughs[J].PLoS One,2013,8(2):621-624.