【关键词】马德龙病；脂肪瘤病；多重对称性；诊断与治疗
马德龙病（Madelung′s disease，MD）是1846年Brodie首次描述的罕见疾病[1]。MD也被称为多重对称性脂肪瘤病（multiple symmetrical lipomatosis，MSL）、良性对称性脂肪瘤病和Launois-Bensaude综合征[2]。其特征在于皮下深、浅筋膜间隙中脂肪组织的进行性、过度和对称沉积[3]。MD的受累部位常为颈部、颈背、手臂和上背部，好发于那些长期酗酒的男性，该疾病通常伴有许多代谢紊乱[4]。在疾病过程中所出现的脂肪瘤是无痛的，但可能导致不良后果。患者可能会出现吞咽困难、发音困难、呼吸困难以及颈部活动受限，为了追求美观是患者接受治疗的最常见原因[5]。本文基于当前的文献资料，讨论了马德隆病的本质，病因学的多个方面，诊断方式和治疗方法。目前使用的治疗仅限于手术切除所产生的病变或抽脂。
1病例报告
患者，男，56岁。“因发现颈部肿物6年”于2019-05-05就诊于济宁市第一人民医院。12年前患者曾因突发家庭变故而开始大量饮酒，每日饮白酒约900mL，12年来从未间断。患者6年前无意中发现右侧颈部肿物，当时约鸡蛋大小，无疼痛，6年来患者拒绝去医院诊疗，期间肿物逐渐增大，现经家属再三劝导，2019-05-05于济宁市第一人民院门诊就诊，体检示于左侧颈部可触及约30.0cm×10.0cm×5.0 cm大小肿物，肿物质软，光滑，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。于右侧颈部可触及约25.0cm×10.0cm×5.0 cm大小肿物，肿物质软，光滑，边界清，无压痛，随吞咽上下移动（图1A）。常规实验室检查血钾：2.71mmol/L，γ谷氨酰转肽酶163.00U/L（参考值10-60U/L），患者血清总蛋白52.3g/L（参考值65-85g/L）；白蛋白34.8g/L（参考值40-55g/L）；球蛋白17.5g/L（参考值20-40g/L）。于我院行静脉补钾治疗，5天后复查血钾为3.50mmol/L，停静脉补钾，改为口服氯化钾片补钾3天。慢性酒精中毒者γ谷氨酰转肽酶可明显升高，这与患者由长期大量饮酒史相符合。患者营养不良可能与患者长期酗酒后进食量较少有关。请我院营养科会诊建议：每日能量供给1800-2100kcal，增加患者饮食中富含优质蛋白质食物摄入，如牛奶、鸡蛋、都累、瘦肉等，每日蛋白质摄入量75-85g。甲状腺及颈部淋巴结彩超：双侧甲状腺腺体内未见明显肿块，颈部探查，未探及明显异常肿大淋巴结。双侧颈部皮下脂肪层增厚，部分呈结节样改变，较厚处约5.7cm，彩色多普勒超声检测未探及血流信号。诊断意见：双侧皮下脂肪层异常堆积：马德龙病可考虑，请结合临床病史。颈部强化CT联合胸部CT综合表现：甲状腺未见明显异常，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。颈部及双侧锁骨区、双侧背部及上纵膈可见大量脂肪（图1B、1C），CT值约-97HU，其分布相对对称，双肺结节灶（S-43、68、130；110），大者长径约5mm；纵膈内未见明显增大淋巴结。腹部彩超：酒精肝。诊断意见：颈部及双侧锁骨区、双侧背部及上纵膈大量脂肪，结合病史。马德龙病可能；双肺结节灶；双侧背部皮下结节；主动脉及冠状动脉多发钙化；脂肪肝。综合分析入院诊断为马德龙病。患者目前营养不良，嘱患者回家戒酒，补充足量优质蛋白，纠正营养不良状态。患者为求手术治疗，2019-07-05就诊于我院，体检示颈部肿物较2月前未有明显变化。常规实验室检查血钾：3.80mmol/L，γ谷氨酰转肽酶58.00U/L（参考值10-60U/L），患者血清总蛋白75.5g/L（参考值65-85g/L）；白蛋白48.2g/L（参考值40-55g/L）；球蛋白23.3g/L（参考值20-40g/L）。根据病史，临床状况和检查，经患者同意，综合制定手术计划。2019-07-08于全麻下行颈部肿物探查清扫术，颈部肿物切除标本：左侧颈部探查切除一约25cm×10cm×5cm黄色脂肪样组织，质地较软。右侧颈部探查切除一约20cm×9cm×5cm黄色脂肪样组织，质地较软。石蜡病理：（颈部）成熟脂肪细胞，其间查见增生的纤维组织成分，符合脂肪瘤（图1D）。最后患者被诊断出患有罕见的脂肪增生性疾病，即为MD。在术后恢复期间无皮瓣愈合不良等并发症，患者对外形恢复较为满意。术后定期随访患者。
注：A.术前查体；B.矢状位CT；C.颈部强化CT；D.手术后病理学表现（HE×40）
图1患者术前查体、CT及术后病理学表现
2讨论
MD的提出与病理生理研究：MD于1846年由Brodie首次提出，然后于1888年它再次被Madelung所描述，1898年法国医生Launois和Bensaude根据一组65名患者的资料，发表了这种疾病的特征[6]。Chen等总结了2000-2015年文献中关于MD的描述，发现MD仍然是一种病因和发病机制尚不清楚的疾病[7]。MD患者脂肪细胞的分布和类型与婴儿的棕色脂肪组织（brown adipose tissue，BAT）相似[8,9]。在MD患者的病变组织中，脂肪细胞增生参与了MD的形成，而不是现有脂肪细胞的肥大。一项历时12年，对7例患者进行长期观察的研究结果证实，在MD发病过程中，形成的脂肪瘤是BAT线粒体紊乱的结果。其他作者也指出，人类BAT细胞的增殖和分化紊乱是上述疾病的基础[9,10]。MD患者常伴有2型糖尿病或葡萄糖耐受不良、高血压、高脂血症、高尿酸血症等代谢综合征特征。与酒精滥用有关的疾病，如肝病、大细胞性贫血和周围神经病变，在MD患者中也相对常见[11,12]。虽然该病发病具体机制尚不清楚，但可能与脂肪组织线粒体功能缺陷、细胞色素C氧化酶活性降低、儿茶酚胺诱导的脂肪沉积和诱导型一氧化氮合酶（iNOS）减少等因素有关[7,13,14]。大约90%的MD患者酗酒。酒精会导致β-肾上腺素能受体的数量和活性下降，并促进脂肪合成[3,15,16]。酒精还可以直接影响线粒体活性，导致线粒体DNA过早氧化或线粒体DNA突变，导致脂肪沉积在身体不同部位[16,17]。
MD的临床分型及特点：MD可分为2种类型。I型MD的特征是对称的、突出的脂肪团块。病变主要分布于腮腺(仓鼠双颊)、颈区(马颈圈)、后颈区(水牛驼峰)、颏下区(马德龙颈圈)、肩部、锁骨上三角和近端上肢。I型MD仅发生于男性，未累及部分皮下脂肪组织常减少或丢失[18]。II型MD中，男女发生该病的比例大致相等，II型MD通常伴有体重增加，脂肪瘤组织弥漫性沉积于上背部、三角肌、腹部和大腿的皮下组织。外观类似于肥胖类型的脂肪分布，可以起假运动员征[19]。本例患者为I型MD，该患者颈区马颈圈明显，且未累及部分皮下脂肪组织减少，与以上描述相符。部分患者由于大量的脂肪堆积可压迫神经及气管等，可出现相应的压迫症状，目前患者未出现明显压迫症状。
MD的影像学表现：B超示典型的均匀回声，可探及多个两侧大致对称的椭圆或类圆形肿块，包膜完整，彩色多普勒超声探查一般不出现明显血流信号。与本患者的B超检查相一致。CT扫描呈大致对称的脂肪密度影，其内常见条状高密度影。本患者的CT值约-97HU，为典型的脂肪密度的CT值，与以上描述相符。MR的压脂序列对诊断MD有明显优势，能将T1WI与T2WI上的较高的脂肪信号抑制为低信号，有相对较高的特异性[20]。遗憾的是，患者出于个人原因拒绝行MR的检查。
MD的鉴别诊断：肥胖、库欣综合征、转移性肿瘤、血管脂肪瘤、包膜纤维瘤、神经纤维瘤病、粘液样脂肪肉瘤、淋巴瘤、唾液腺疾病、Frolich综合征和HIV患者的脂肪瘤病等，须与之相鉴别[21,22]。根据患者入院后的相关辅助检查体格检查，可以排除以上疾病。
MD的外科治疗及预防：MD的治疗方法包括手术切除脂肪组织、抽脂或局部注射后脂解[23]。该患者施行手术治疗耗时较长的是由于脂肪块的体积较大以及脂肪块向周围组织的扩散和浸润。由于手术范围较大且相对复杂，应尽可能彻底清扫颈部各深、浅筋膜间隙的脂肪组织，同时要注意保护重要组织及神经