摘要：目的了解“医教协同”培养模式下，临床医学专业学位硕士生接受指导情况。方法对北京协和医学院总计584名临床医学专业型硕士进行了问卷调查。结果“医教协同”政策的推行，带来了培养模式的改变和培养要求的提高。结论建议结合培训要求和学生需求，调整指导模式，建立指导教师团队，开展有针对性的培训，以期保证学员得到及时、有效的指导。
关键词：临床专业学位研究生；医教协同；指导
作者简介：周欣1，李利民4，潘慧1，常星1，罗林枝1，周海燕2，黑飞龙3，张瑞燕3，高玲央4，崔扬4，邱杰1*
(1.中国医学科学院北京协和医院教育处，北京100730；2.中国医学科学院肿瘤医院教育处，北京100021；3.中国医学科学院阜外医院教育处，北京100037；4.北京协和医学院研究生院，北京100730)
2014年11月，七部委联合发文，明确了构建以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系。这项举措实现了住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生(简称临床专硕)教育的紧密衔接，即“双轨合一”[1]。新政的推行在很大程度上保证了临床专硕的临床培训，但是同时也带来一些新的问题和挑战。
实行“双轨合一”后，临床专硕要在不同专科进行轮转，和导师很少有时间见面。导师和学生都面临的困惑：导师不清楚指导学生什么，采取什么样的方式进行指导？学生不清楚什么时候、遇到什么样的问题要找导师。临床专硕需要完成33个月的临床轮转，没有独立的、完整的时间进行科研训练，也缺少系统的培训和专人的指导，科研思维和解决问题的能力明显不足，有待提升[2-3]。“并轨”后，学习的任务和压力更大了，还要面对复杂的医患关系，学员出现了不同程度的生理不适和精神改变，有抑郁倾向的同学明显增加[4-5]。
本研究希望了解“并轨”以后，临床专硕在指导方面的实际情况及需求，为未来规划和设计更合理的指导模式提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象
邀请北京协和医学院3所附属医院(包括北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院以及阜外医院)2015、2016和2017级临床医学专业专业型硕士研究生，总计邀请584人参加调查，实际参与407人。经核查，407人回答的问卷均为有效问卷，有效问卷回收率为69.6%。参加调查的女生为61.9%，男生38.1%；2015级、2016级及2017级学员分别为41%，31%和28%。
本次调查，学员覆盖所有专业，均是在住院医师规范化培训基地进行培训。其中在北京协和医院有77.1%，北京医院和中日友好医院分别为12.8%和10.1%。
1.2研究方法
本研究采用问卷调查方法，主要针对“双轨合一”以后，研究生接受指导的情况和学生需求自主设计问卷，采用问卷星网络调查平台发放问卷，根据问卷调查的结果进行统计分析。
2结果
2.1学生的需求
2.1.1总体情况：学员最需要在学业方面(88%)和就业方面(65.4%)的指导，此外还有32.4%的学员提出需要心理上的指导。在学业方面，学员们希望获得的指导依次是：科研能力83.5%、专业知识81.8%、临床能力80.3%；此外，还有接近一半的学员希望能在沟通能力、职业素养和人文素养方面得到更多的指导。从问卷的结果可以看出学员需要全面的指导，提升自己的综合能力。
2.1.2临床方面：需要的指导主要是基本知识和基本技能，包括病例分析，基本技能操作，疾病诊断的相关辅助检查、体格检查，病历书写等。此外，还有临床工作中可能遇到的相关法律问题。
2.1.3科研方面：学生需要全面、系统的指导，内容涉及到科研工作的全过程，包括选题、研究方法、论文写作及发表，基金课题的申请及开展等方面。
2.1.4阶段指导需求：本调查将研究生学习的3年时间，细分为几个阶段，请学员们列举出每个阶段具体的需求。从数据可以看出，在不同时期需要的指导是不同的，例如学员刚刚开始学习的前几个月，因为接触到一个新的环境，身份从一个学生转换为工作人员，对临床工作的指导需求较大。二、三年级，学员对临床指导的需求明显下降，科研指导成为最主要的需求(图1)。
2.2获得指导的情况
2.2.1总体情况：只有1/3的学员能得到导师及时、有效的指导，可见导师在学生指导方面的严重缺失，其中有10%的学生在培训期间基本见不到导师。
2.2.2指导小组：关于建立指导教师团队，尽管同学们的回答结果不统一，但是90%组合中都有导师，80%的组合中有科研专职人员，58%的组合有上级带教老师，还有约60%的学员希望能配备辅导员。学员对指导老师组合的定义亦反映出需求是全方位的。
2.2.3选择什么样的指导老师：调查结果显示，学生选择老师优先考虑的要素是关心学生，其次是能力强，之后是阅历丰富、善于沟通和有亲和力。
3讨论
从调查结果可以看出，学员在不同学习阶段有不同的需求，可以针对不同阶段的需求开展相关培训和指导：第一年，由教育管理部门和科室开设一些通识课程，如临床诊疗基本原则、病例书写规范；常见病、多发病的诊断和鉴别诊断等，帮助学员尽快适应和融入到临床工作中；在第一学年末，开始进行临床科研能力的培训，如文献阅读、临床研究方法等课程，培养学生批判性思维等；在第2年和第3年，了解学员的科研需求，有针对性的制定个性化的指导方案。整个培训过程，教育管理部门要定期进行跟踪、评价和反馈，及时有效的跟进指导情况。
传统的研究生指导模式是“师徒制”，随着培养模式的改变和培养要求的提高，要及时调整指导模式，发挥指导教师团队在学生成长过程中的作用。建议成立指导教师团队，成员可包括导师、上级医师、专职科研人员以及辅导员：其中，导师是指导团队的总负责人，主要起规划、协调、引领的作用；上级医师是学生临床工作中接触最密切的人，是临床工作指导的主要负责人。在临床教学的过程中，导师和上级医师可以密切配合，针对临床中遇到的问题，引导和帮助学生逐渐形成临床思维，并引导学生进行临床科研的研究；专职科研人员对实验具体的设计和操作非常熟悉，不仅能帮助学生设计实验，还能对学生在实验过程中遇到的问题答疑解惑。此外，还可以聘请青年人做学生的辅导员，可及时疏解学生心理和情绪上的压力，对学员学业和身心发展都有益处[6]。总之，在研究生培养的整个过程中，指导小组要关注学员的学业发展、思想、心理动态，成员之间密切配合，分工合作，共同指导学员的进步。
目前在读的临床专硕90%以上是90后，他们的思维模式和行事方式上有许多个性化的表现[7]。此外，他们需求是全方位的，不仅要求导师关心他们的学术，还要求关心他们的职业发展和心理健康。他们的性格特点提示老师，在遵循医学教育规律的同时，也要适当转变传统的师生观念，调整管理者和老师的行为和思维模式，要给予学生足够的关心和“爱”。
从问卷结果可以看出，尽管每个学员在入学时都确立了导师，但是在整个学习的过程中，由于缺少对学员需求的及时了解与反馈，缺少对导师有效的监督和评价机制，导师的指导作用严重缺失。这里面既有导师的问题，也有管理部门的问题。建立指导教师团队，是一种新的指导模式的探索，不仅考验指导教师团队的每个成员，同样考验管理部门的智慧和管理、监督的能力。指导团队模式最担心的就是工作的分工不清，责任不明，导致指导的重复或者指导的缺失。这就要求，管理部门要做好顶层设计，制定好管理制度，约定每个岗位的职责和分工；做好监督，定期进行师生的互评和反馈。这样才能保障指导团体能发挥有效的作用，保证学员能得到及时、有效的指导。
总之，“医教协同”政策的推行，不仅是培养过程的规范，也需要增加更加个性化的指导方案，还需要管理部门大胆尝试推行新的指导模式，建立相应的考评和反馈体系。