高万良
【摘要】
反思了现代医院临床医学的种种缺憾，提出现代临床医学迫切需要回归人文，提出推进叙事医学我们应当有所作为。
【关键词】现代医学人文缺憾叙事医学
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.001
医学服务的对象是人，是有生命感情的特殊群体。医学不是纯自然科学，医学的本质，是一门人性化的科学。自然科学和人文科学的结合是医学的根本特征。但是，随着现代医学高新技术广泛应用，迅猛发展，给人民带来福音的同时，也带来一系列问题。反思我们的医疗行为过程和医疗管理过程，存在诸多缺憾。迫切需要回归人文。
1以“病”为中心，“病人”成了疾病的载体
“以病人为中心”应是一个完整的概念，但现代医学的快速发展，生物医学模式发展了，心理社会模式退化了。有如经济领域改革开放，GDP上去了，生存环境污染严重了。“以病人为中心”实际上是以“病”为中心，“人”成了疾病的载体，患者成了器官。机器和数据代替了医生的经验，医患之间只有数据的解读，成了人和机器的关系，医疗活动过程只有技术性，缺乏艺术性和人文关怀。门诊或住院，医患之间都是快速流动，排队大半天，看病几分钟，话没两三句，处方出来了。医生查房，有如火车进站，“只有三分钟”。医生大部分时间面对电脑，面对数据，面对手术台。就是没有时间走进患者内心世界。结果是：技术上去了，人文精神滑坡了，形成一种路径依赖。
医生，作为一个高尚的职业，是什么导致医生对病人的麻木、冷漠？是什么导致病人对医生的不信任？原因之一是人文精神缺失，值得反思。“医生尊严不是别人给予的，是自己赢得的；尊严也不是别人能够剥夺的，而是自己毁掉的”。
2沟通不畅，互信缺失，医患关系紧张
据统计，医疗纠纷以年22?4%速度递增。其中80%是信任缺失沟通不畅造成的。沟通也是服务，它可以是语言的，可以是形体的，也可以是一个眼神，最终还是责任感情的。医患关系紧张是整个医疗体制改革手段和目标出现了偏差。信任危机是“死结”；医患关系也是社会关系，沟通是基础，信任是核心。和谐医患关系第一张处方是“关爱”。从医要遵循两条最基本的原则：科学原则，指最有把握的方式；人文原则，指病人最情愿接受的方式。
3逐利成为临床医疗活动的核心，公立医院不公益
始于1985年的医改，把医院推向市场。“给政策不给钱”，自谋生存，自谋发展，珠三角可能好一点，东西两翼基层医院，90%以上的公立医院不是真正意义上的公立医院,而是盈利医院。政府投入缺如，迫使医院处于又要自己养活自己，又要坚守公益两难境地。普遍走上变相承包院科两极核算，医务人员收入与科室收入直接挂钩经营机制，在这种大背景下，病人成了资源，检查治疗、临床决策，都是看钱袋子施治，膨胀了经济利益，滥检查，大处方，乱收费，过度医疗成为主流，形成了畸形消费，医院管理也处于两难境地，医生处于射门员和守门员的责任人。
医学演变为赚钱的行业，医生逐渐变得只擅长昂贵的治疗手段，在医患关系不断紧张的今天，医生为了保护自己的医疗安全，出现了“防御性医疗”，医生倾向选择更新、更多、更高尖的检查和治疗措施，以防误诊和治疗效果不佳，然而这种自我保护措施并不能从根本上缓解医患之间的矛盾和冲突。
追逐利益的临床医疗，因为把病人当作商品资源，学科之间的合作性、整体性特征也被淡化了，取而代之的是科室之间利益竞争，收治范围秩序混乱，该送ICU的不送ICU，有的医院上午查房时间也看门诊，因为门诊和收住院都有提成，刺戟了科室的积极性，扰乱了医疗秩序，更大程度地损害了病人利益。
4社会医疗资源配置失衡，三级医疗有名无实
长期以来，80%优质医疗资源集中在大城市。城市大医院，医疗资源丰富，年收益少则几个亿，多则几十个亿，但占人口70%广大农村和基层，优质医疗资源匮乏，医疗资源配置很不平衡，医院建设追求专科模式，全科医学人才只占4%，大医院分科越来越细，从普通手术室到介入手术室又到一站式杂交手术室。但社区医院远远没有达到标准的服务功能。据统计，广东省卫生经费投入近5%，但人力成本只占其中40%，香港卫生投入则占经济收入的11%，人力成本占60%~70%，医务人员待遇普遍偏低，活得没有尊严，“要么不当医生，当医生就到大医院”。由此，小病大病都往大医院跑，大医院人满为患，基层社区医院冷冷清清，城市大医院门诊一个上午要看60~70个病人，忙得连上洗手间都没有时间，确实没有时间和病人交流沟通，再说了，医院医生待遇低，留不住人才，缺乏积极性，再好的办法也是空谈，因此从体制机制改革设计入手，才是关键因素，从百姓真正受益的长效机制高度，拿出改革时间表，基层整体服务水平上去了，老百姓信得过了，病人才能真正得到有效分流。
5综合医院忽视身心疾病的诊断与治疗的现状，没有明显改善
综合医院每百名病人中，1/3是单纯躯体疾病，1/3是既有躯体疾病又心身疾病，1/3是心身疾病，但我们的现实是，内科是用药的，外科是开刀的，不重视疾病的心身因素，有些医生就是“器官”医生，病人也感觉是带着“器官”来的，似乎一定器官有病才算病。我自己就是一个例子，90年代初，我曾因工作压力集诸多矛盾于一身，焦躁不安，出现频发室早住进医院，最多一天早博14 000次，还住了CCU，两个月的专科治疗未能恢复，经人介绍，找到省医心研所专家孙家珍会诊，她听我诉说，又看了心电图，说你的心脏供血情况很好呀，你把一切治疗停掉吧，我给你开一种药——戴力新，是情绪调节剂。我服药半个月，早搏消失，至今未犯。我得的是抑郁症呀，不是器官有了病。
病人和疾病本身相伴的是痛苦，疾病的疼痛，生命的绝望，金钱无力支撑的无奈等等，在这种情况下特别需要医生走进病人内心世界，通过心理疏导，通过爱，由爱克服痛苦，实际我们做到的有多少呢，医生的人格力量可以治病呀。随着人类文明程度的提高，患者的文化水平越来越高，心理治疗也就越来越重要。
疼痛和痛苦是相伴的最普通的现象，美国的医疗机构在2001年就颁布了医院疼痛管理宣言，疼痛管理标准，明确承诺住院病人有权利享受无痛状态。
不重视心身医学实践还有一个原因，经济效益低下，无利可图。
6推进叙事医学，我们应当有所作为
推进叙事医学不能等待顶层设计，更不能强调体制机制现状的客观原因，推进叙事医学应当首先要在医界取得共识，重建医学人文思维，营造医学科学与医学人文结合的平台。① 开展人文论坛，认识叙事医学与临床医学的关系，反思现代医学人文精神的消退现象，促进人们反思，提升人文精神的回归。相关学会和有意愿的医院，开展叙事医学的研究。
②建议《现代医院》等医学杂志开设“医学人文”栏目，探索医疗实践中的各种人文问题。
③建议由相关学会牵头，开展学术研究，组织系列讲座，普及叙事医学知识，组织部分医院对叙事医学先行先试。
2013年3月本人为汕尾市第二人民医院（汕尾逸挥基金医院）起草了的“使命宣言”，本意是构建医院救死扶伤核心价值观。
使命宣言
我是逸挥基金医院的一员。愿以我的职业忠诚和勤劳实践，历练成“优秀员工”、“合作模范”、“贴心管家”、“安全卫士”。
患者的需求是我们的共同关注，患者的最大利益就是我们的根本利益。
恪守“以民为本”、“患者需求至上”院训。
以人道和信赖的方法为病人提供优质服务。
遵守业务流程，即使看似微不足道的小事情，也会做到高标准,并保持严格的要求。
相互尊重、互助合作，只要对病人有利，都是我该做的。
协作、协力、协调是支撑逸挥基金医院发展的基石，也是我们做人行事的准则。
保护病人安全，关注细节，从小事做起，创造细节优势。
严于律己，尽职尽责，不因我的行为失误或行为不当，增加病人痛苦，损害病人利益，损害科室合作关系。
不断学习，提高服务技能，不出责任差错缺陷，把病人安全放在第一位。
说真话，不说假话，发生错误，主动报告，自觉作为一次最好的学习机会，吸取经验教训。
保护患者隐私，尊重患者的知情权、选择权，履行告知义务。
感动服务，善于沟通，做患者信得过的贴心人。
(根据2014年3月29日“叙事医学与医疗专业改革座谈会”上的发言整理，并经笔者修改)