劳国权 彭文雄 陈亚钦
【摘要】目的比较YL—1型穿刺针颅内微创穿刺术与传统大骨瓣开颅手术对高血压脑出血的治疗效果。
方法57例高血压脑出血患者采用YL-1型穿刺针颅内血肿微创清除术治疗 (穿刺组)，与同期46例脑出血患者采用传统大骨瓣开颅手术(开瓣组)清除血肿的疗效进行回顾性比较。
结果穿刺组的总有效率及病死率分别为77.19%和12.28%，开瓣组的分别为58.70%和28.26%，穿刺组的总有效率明显优于开瓣组(p＜0.05)，病死率也低于开瓣组(p＜0.05)；治疗后的神经功能缺损积分的改善情况比较，穿刺组明显优于开瓣组(p＜0.01)。
结论采用YL-1型穿刺针颅内血肿微创清除术治疗急性脑出血，方法简便，适用范围广，能提高患者生存质量，降低病死率。
【关键词】高血压脑出血微创穿刺术YL-1型穿刺针传统大骨瓣开颅术疗效
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.08.018
高血压脑出血是我国常见的急性脑血管病，病情多危重，死亡率高，存活者致残率较高，不同的手术方式其治疗效果各家报道不一。现对我院2003年1月~2011年1月收住的高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，比较YL-1型穿刺针颅内穿刺术与传统大骨瓣开颅手术对高血压脑出血的治疗效果，以指导临床工作。
1资料与方法
2003年1月~2011年1月我院收住并进行手术治疗的高血压脑出血患者653例，其中随访资料完整、符合本研究标准103例。
1.1一般资料
入选标准：本组103例患者，均有2~20年高血压病史，均符合高血压脑出血的诊断标准［1］。所有病例均在发病24 h内入院，临床上伴有头痛或呕吐，偏瘫、偏盲及偏身感觉障碍，并有不同程度的意识障碍，头颅CT显示出血量在30~90 ml之间，GCS评分≥9分59例，≤8分44例，将其随机分为YL-1型颅内穿刺针颅内血肿微创清除术组（穿刺组）和传统大骨瓣开颅术组(开瓣组)两组。穿刺组57例，男33例，女24例；年龄46~85岁，平均64.26岁，其中大于60岁31例；平均出血量65.63 ml；GCS评分≥9分32例，≤8分25例。开瓣组46例，男28例，女18例；年龄45~83岁，平均61.05岁，其中大于60岁26例；平均出血量64.73 ml;GCS评分≥9分27例，≤8分19例。两组病例在年龄结构、性别组成、出血量、就诊时GCS评分等方面无显著性差异（p>0.05），具有可比性。
排除标准：随访资料不完整；以脑室积血为主的高血压脑出血或原发性脑室出血；凝血功能障碍；伴发严重心、肺、肝、肾功能不全及严重糖尿病患者。
1.2手术方法
穿刺组：依据头颅CT检查结果，利用简易立体定向方法确定穿刺点，尽量避开重要的血管及神经功能区域。局麻后，选择万特福公司提供的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行钻颅穿刺。到达血肿中心后，拔出针芯连接侧管进行抽吸，先将陈旧性血性液体抽出减压，然后特插入制的针形血肿粉碎器，依照YL-1型穿刺针的使用原理，用临时配好的血肿冲洗液（冰冻生理盐水500 ml﹢肾上腺素1 mg）经针形血肿粉碎器用力抽吸，利用液体射流正压粉碎血肿的原理对凝固部分的血块进行击碎、溶解,冲刷,达到容易引流出来的目的。反复冲洗抽吸，首次抽血肿量吸出60%~70%即可。在操作过程中，如发现新鲜出血，可注入立止血1支止血，同时经静脉滴注止血药处理，观察到冲洗出的液体颜色变淡后接上引流管，5 h后开放引流。对血肿破入脑室者可同时行单侧或双侧脑室外引流。
开瓣组：均采用气管插管全身麻醉，根据头颅CT检查结果确定切口部位、形状，骨瓣大小根据血肿部位及大小来定，“十”形或“U”形剪开硬脑膜，避开重要的血管及功能区进入血肿腔，直视下清除血肿，根据血肿清除后颅压情况确定是否去骨瓣减压，血肿腔放置引流管引流。
1.3术后处理
两组术后均常规监测生命体征变化，并予脱水降颅压，控制血压，吸氧，抗感染，止血，维持水电解质平衡，神经营养支持，以及防治并发症等综合治疗。昏迷病例必要时行气管切开护理。穿刺组术后第2天起用生理盐水经引流管反复冲洗、抽吸，然后注入尿激酶3万单位到血肿腔，每天1~2次，每次夹管4 h后放开引流管，至血肿清除总量达到70%~80%即可拔除引流管。开瓣组术后引流管24~72 h内拔除。对存在脑室出血者术后第2天开始可进行腰穿脑脊液置换处理。
1.4疗效评定
记录术后各种功能恢复状态，随访3个月，根据临床神经功能缺损程度评分标准进行评定［2］：①基本治愈：神经功能缺损评分减少91％~100％；②显效：神经功能缺损评分减少46％~90％；③有效：神经功能缺损评分减少18％~45％；④无效：神经功能缺损评分减少或增加在18％以内；⑤死亡。总有效率=(基本治愈+显效+有效)/总例数，并根据神经功能缺损积分值的减少程度来了解治疗患者的神经功能恢复情况。
1.5统计学处理
计数资料及构成比的比较采用?2检验，组间计量资料用t检验，p＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1治疗结果
治疗3个月后，穿刺组总有效率明显高于与开瓣组 (?2=4.07，p＜0.05)，病死率也明显低于开瓣组 (?2=4.15，p＜0.05)。见表1。
2.2神经功能缺损程度评分
两组病例分别于治疗前和治疗后3个月各进行一次神经功能缺损积分值评分，结果见表2：两组患者治疗后神经功能缺损积分的改善情况都优于治疗前，均有显著疗效(t=5.63,p＜0.01)；而穿刺组治疗后神经功能缺损积分改善情况明显优于开瓣组治疗后神经功能缺损积分改善情况，差异有统计学意义(t=3.70,p＜0.01)，说明穿刺组治疗后的神经功能恢复明显优于开瓣组。
3讨论
随着我国人口的老龄化发展，高血压脑出血的发病率近年来呈上升趋势，并因其病死率和致残率较高而成为危害人类健康的重大疾病之一［3］。高血压脑出血起病急，发展迅速，可在短时间内形成具有占位效应的血肿，导致颅内压升高，致使脑组织的血液供应减少；血肿周围正常脑组织由于受压、缺血缺氧，会出现海绵状肿胀、变性、出血和坏死，而血肿释放的血管活性物质可加重脑组织缺血、缺氧及水肿等继发性损伤［4］；如伴有血肿破入脑室，进入脑室的血块可造成脑室系统梗阻，加重颅内压。上述种种原因都会使颅内压进一步升高，病情进一步恶化。因此，选择适当的方法，迅速有效降低颅内压，阻断出血后继发性病理改变的恶性循环，是救治脑出血患者的关键［5］。
外科手术治疗高血压脑出血的优势得到了广大学者的证实［6］，且随着现代医学的发展及治疗措施的不断完善，目前，治疗高血压脑出血手术方式多种多样，主要包括传统大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、立体血肿抽吸术等，其目的是清除血肿、降低颅内压，防止及减轻出血后的继发性病理损害［7-8］。微创手术已成为治疗高血压脑出血的发展方向［9］。YL-l型穿刺颅内血肿微创清除术的应用，其最大优点是：①方法简便，容易掌握，连内科医生通过短暂培训都可操作；②环境条件不高，只需局麻，可在普通病房进行［10］；③安全可靠，创伤小，适用范围广，相对手术禁忌症少，对一些年老体弱、心肺功能欠佳等病例都适用；④有别于一般的穿刺引流，YL-l型穿刺针具有特殊设计，采用液体射流正压粉碎血肿原理，对凝固的血块在特定的区域内进行击碎、冲刷、溶解，便于引流，提高了血肿清除率［11］；⑤用时短，血肿能及时有效地清除，一般30～60 min可完成；⑥住院时间短，费用低，一般患者易于接受。传统大骨瓣开颅术，其优点是在直视下操作，血肿清除彻底，减压充分，缺点是全身麻醉手术时间长，出血多，创伤大，需输血［12］。
本研究结果显示，穿刺组总有效率为77.19%，开瓣组的为58.70%，两者比较，穿刺组总有效率明显高于开瓣组，差异有统计学意义(p＜0.05)；穿刺组病死率为7.89%，而开瓣组的是28.26%，两组比较有显著性差异(p＜0.05)，说明治疗组病死率明显低于对照组。从神经功能缺损积分的改善情况分析，两组患者治疗后神经功能缺损积分的改善情况都优于治疗前，都有显著疗效(p＜0.01)；而穿刺组治疗后神经功能缺损积分改善情况明显优于开瓣组治疗后神经功能缺损积分改善情况，差异有统计学意义(p＜0.01)，说明穿刺组治疗后的神经功能恢复明显优于开瓣组。
因此,我们认为，对于急性高血压脑出血的治疗，采用YL-1型针颅内穿刺血肿微创清除术，虽不及传统大骨瓣开颅术血肿清除彻底，并存在一定的盲目性和局限性，但也能快速清除血肿，有效降低颅内压，对患者创伤小，适用范围广，手术时间短，费用低，能提高患者生存质量，降低病死率［13］，而且设备和环境要求不高，方法简便容易操作，即使是内科医生也能进行该方法治疗，可在基层医院开展，增加了急危高血压脑出血患者的救治场所及机会。
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