方明 麦柏坚 萧翠萍
广州市红十字会医院广东广州510220
【摘要】目的总结发热查因并白细胞计数正常或减少患者的临床资料与特点，以指导临床诊治。方法回顾性分析2009年1月～2013年12月间收治的238例发热查因并白细胞计数正常或减少患者的临床表现、相关辅助检查、诊断治疗经过等资料。结果238例患者中以感染性疾病居首位占73.8%；其中尤以病毒性感染最多，占总人数的41.2%，占感染人数的58.7%；恶性肿瘤占7.2%；结缔组织疾病占2.5%；其它疾病占14.8%；原因不明占1.7%。结论此类患者经详细询问病史、查体和相应检查，大部分可确诊。病因仍以感染为主，但以病毒性感染居多，所以临床表现有其特殊性，应予关注。
【关键词】发热待查 病因分析 白细胞计数 回顾性研究
发热是临床最常见的症状，多种疾病常以此为首发或唯一表现。引起发热的原因很多，临床表现复杂，确诊的手段有限，临床工作中面临的难题较多。而且发热查因的患者近年来有逐年增多的趋势，接诊发热查因患者时首先会查血常规分析，如白细胞计数增多，多考虑为急性细菌性感染［1］。但是临床有部分患者在发热时表现为外周血白细胞计数正常或减少，便增加了诊断和治疗的困难，容易导致误诊误治，应予以足够重视。本文总结分析了笔者所在医院血液科2009年1月～2013年12月期间收治的这部分患者的临床资料，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009 年1 月～2013年12月收入本院血液内科的238例发热查因同时血常规显示外周血白细胞计数正常或减少的患者，其中男122例；年龄19~97岁，平均56.7岁，中位年龄62.1岁。女116例，年龄21~88岁，平均63.4岁，中位年龄57.8岁。
238例发热患者中发热体温为37.3～41.2 ℃，其中低热（37.3～38.0 ℃）33例（13.87%），中等度热（38.1～39.0 ℃）82例（34.45%），高热（39.1～41.0 ℃）117例（49.16%），超高热（>41.0 ℃）6例（2.52%）。热型以不规则热为主，占192例（80.67%），其次为弛张热，占46例（19.33%），出现不规则热较多的原因与临床经常使用各种物理方法或药物降温有关，使热型表现得不典型。发热病程169例患者（71.01%）发热时间<1个月，62例患者（26.05%）为1～2个月，7例患者（2.94%）>2个月，平均发热时间(19.0± 3.5) d。
血常规资料：白细胞计数最高9.21×109/L，最低0.17×109/L;血红蛋白含量最高155 g/L，最低63 g/L；血小板计数最高414×109/L，最低12×109/L。其中有167例患者白细胞计数低于正常下限（低于4.10×109/L)。
1.2临床及实验室检查
238例患者入院后均接受全面、详细的病史询问、体格检查，同时进行三大常规、血生化、传染病指标、肿瘤标志物、心电图、X线、B超、血液等标本细菌培养、骨髓检查等。在出现专科情况时再视具体情况进行相关专科会诊，进一步完善其他辅助检查，如腰椎穿刺、电子计算机断层扫描、磁共振显影、内镜检查等，有淋巴结肿大患者行淋巴结活检。
1.3确诊途径
本组238例发热患者中234例均得以确诊，主要通过以下方法明确发热原因或引起发热的疾病：①全面、详尽的病史采集；②反复、细致的体格检查；③基础及针对性实验室检查；④根据临床过程与病情变化施以诊断性治疗；⑤诊断标准和临床疗效评定参照由广东省卫生厅编印《广东省常见病基本诊疗规范第一册（内儿科、传染科、皮肤科、康复科）》。
2结果
经过病史采集、体格检查、实验室检查及诊断性治疗等处理后本组238例发热患者234例明确了发热原因，并予以相应针对性治疗，或转至相应专科进一步诊治，最后均治愈出院，但最终仍有4例患者发热原因不明。
238例确诊患者发热原因包括20种病因，其中感染性疾病占73.8%（最多为病毒性感染，占总人数的41.2%，占感染人数的58.7%，其次为细菌性感染占41.3%），恶性肿瘤占7.1%，结缔组织疾病占2.5%，其它疾病占14.7%。
未能明确发热原因的4例患者中1例自动出院，3例热退、病情好转后出院。
所有患者的发热原因及所占比率见表1。
本组238例患者中有167例患者白细胞计数低于正常下限（低于4.0×109/L)，经治疗后151例白细胞计数恢复正常，16例患者白细胞计数仍低于正常下限，但明显好转，最低为3.2×109/L。
3讨论
发热是指在致热原的作用下，人体内体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。发热是临床最常见的症状，病因复杂，诊断常常不易。特别对于不明原因发热(Fever of Unknown Origin，FUO)，病因很多，临床表现多样，常缺乏特异性的临床症状和体征，有时诊治非常困难。FUO的病因复杂多样，Tolia等研究报道有超过200种的疾病可引起FUO［2］。有关研究观察显示引起FUO的病因主要为感染、非感染性炎症、恶性肿瘤、病因不明等［3-4］。目前常用的不明原因发热诊断程序是首先根据标准确定FUO的诊断，然后进行病因诊断。根据患者的临床表现及常规检查寻找有潜在诊断价值的线索，若发现有潜在诊断价值的有关线索和依据，则安排针对性的进一步检查。否则，若未能发现有
潜在诊断价值的线索，则根据FUO的病因分布等情况对患者进行一系列常见疾病的针对性检查，若仍无法找到病因可考虑进行诊断性治疗［5-6］。
5.原因不明4例41.7
本组238病例虽非全部属于FUO，但均为发热患者，其诊治思路和程序与FUO的诊治思路和程序相似。我们根据上述目前常用的不明原因发热诊断思路和程序，同时参照有关疾病相应的诊断标准，为本组患者查找发热原因，进行诊断，使其中234例患者得以明确诊断，确诊率为98.3%。本组发热患者中感染、结缔组织和肿瘤是三大主要的发热原因，与相关文献报道类似［3-4，7］。但本组患者病因分布的比率有所不同，本组患者中感染导致发热占总人数的73.8%，且在感染性病因中最多为病毒感染，占总人数的41.2%，占感染人数的58.7%，其次为细菌感染占41.3%，此种现象可能与某些原因有关，如：①本组病例多为急性发病,部分患者为急起发热，并非FUO；②所在科室收治的病种与其它报道不同；③特别是本组患者为发热伴白细胞计数正常或减少的患者，首诊医生按照日常工作惯性思维，很容易联想到血液系统疾病而收治于血液内科，等等。
发热并白细胞计数正常或减少是临床一种较为常见而又特殊的情况，既有发热疾病的一般发生发展规律，又有导致白细胞计数正常或减少疾病的特殊性，病种繁多，使得临床上不能完全按FUO的诊治思路进行思考，有时诊断和治疗较为复杂，临床上时常见此类患者诊治曲折、困难的报道［8-11］，应予以足够重视。
在本组患者的诊治过程中，我们遵循发热患者诊治思路和程序，既重视发热疾病的一般发生发展规律，又关注白细胞计数正常或减少的特殊性，同时还参照有关疾病相应的诊治标准，使绝大部分患者得以明确诊断并治愈出院。在诊治过程中，还要注意本单位常见病、多发病的发病原因和特点，为临床科学地制定疾病的诊疗工作策略提供必要的依据，密切关注常见病、多发病诊治过程的动态变化，达到早诊断、早治疗、减少住院天数的效果，为人民群众提供优质的医疗服务，赢得医院社会效益的提升，创造良好的医患和谐关系［12］。
在诊治工作中，我们还体会到对于急性上呼吸道感染患者，如白细胞计数正常或减少者，临床症状仅有咳嗽，无痰或少痰，胸片正常，一般考虑为病毒感染，这种情况占急性上呼吸道感染患者的大多数。如患者随后白细胞计数升高，咳痰增多，则要考虑合并细菌感染，我们临床观察大部分病毒感染患者一周左右都会合并细菌感染，少部分患者还可以合并真菌感染，结合患者痰培养结果往往可以反映这种变化情况。对于白细胞计数减少患者，由于这部分患者存在免疫功能低下，住院期间还要注意做好消毒防护和环境保护，防止出现院内感染［13］。
发热疾病的病因覆盖面广，病因复杂，临床医生应该加强对发热的认知，充分掌握该类疾病的诊断思路和程序，掌握科学的临床鉴别诊断方法，尽早明确发热原因，及时予以针对性处理。
参考文献
［1］陈文彬,潘祥林.诊断学［M］.8版.北京:人民卫生出版社,2013:247-252.
［2］TOLIA J,SMITH L G. Fever of unknown origin: historical and physicalclues to making the diagnosis［J］.Infect Dis Clin North Am,2007,21(4): 917-936.
［3］MOURAD O,PALDA V,DETSKY A S. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin［J］.Arch Intern Med,2003,163(5):545-551.
［4］罗百灵,张立.发热原因待查208例临床分析［J］.现代生物医学进展,2012,12(31):6071-6075.
［5］KNOCKAERT D C,VANDERSCHUEREN S,BLOCKMANS D. Fever of unknown origin in adults:40 years on［J］.J Intern Med,2003,253(3):263-275.
［6］缪媛媛,刘刚,孟庆义.不明原因发热的诊断策略研究进展［J］.医学综述,2013,19(23):4225-4227.
［7］李智,齐俊英,郭威,等.不明原因发热性疾病的病因与诊断方法分析［J］.解放军医学杂志,2013,38(3):217-221.
［8］秦逸辉,郑永奇,李毅.注射用阿奇霉素致白细胞、血小板减少1例［J］.现代中西医结合杂志,2010,19(18):2227.
［9］刘丹丹,孙光. 第268例高热-抽搐昏迷-白细胞及血小板减少-肝肾功能受损［J］.中华医学杂志,2012,92(24):1723-1734.
［10］武涧松,黄四梅,彭石林,等.97例甲型H1N1流感确诊病例临床分析［J］.临床内科杂志,2010,27(2):88-90.
［11］谭填英.62例恙虫病临床治疗分析［J］.哈尔滨医药,2012,32(6):452-453.
［12］梁惠燕.2007~2011年住院病人疾病构成分析［J］.现代医院,2012,12(6):151-153.
［13］周宏东,朱渭萍,孙畅.医院感染事件的风险分析与控制措施研究［J］.现代医院,2012,12(9):76