卢秋良 林芳 段浩清 刘煌
【摘要】目的探讨内镜逆行胰胆管造影术治疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效。方法选取在2012年1月~2014年1月收治的急性胆源性胰腺炎（ABP）患者80例，按入院先后顺序分为观察组和对照组各40例，对照组仅行常规药物保守治疗，观察组在常规保守治疗基础上加用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗。结果
治疗3 d时的全身严重程度APACHEⅡ评分观察组为（6.47±2.01）分，明显小于对照组（p<0.05）；治疗后的炎症因子TNF-α和CRP分别为（135.63±24.13） μg/L、（21.58±7.32） mg/L，明显小于对照组（p<0.05）；治疗后腹痛缓解时间、肠道恢复通气时间、血清淀粉酶恢复正常的时间和住院时间分别为（2.5±0.3）、（3.6±1.2）、（5.6±1.3）、（11.3±2.4）d，均明显小于对照组（均p<0.05）；仅1例患者发生并发症，明显小于对照组（p<0.05）。结论在常规保守治疗的基础上加用ERCP治疗ABP，可快速改善患者全身状况，降低炎症反应，改善临床症状，减少并发症发生率，提高救治率。
【关键词】急性胆源性胰腺炎 内镜 胰胆管造影术
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.033
急性胆源性胰腺炎（ABP）是指由胆道疾病所引起的胰腺炎，若处理不当可发展为重症胰腺炎（SAP），严重威胁患者生命，临床中传统的方法一般均行保守治疗，而近年来随着内镜技术的不断发展，在内镜辅助下治疗ABP取得了较大的发展，其中内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是近年发展起来的治疗胆道疾病的常用方法，本文就该术式在ABP治疗中的应用进行观察，并探讨其疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2012年1月~2014年1月收治的急性胆源性胰腺炎（ABP）患者80例，所有患者临床症状均表现为急性腹痛、恶心、呕吐、腹胀以及不同程度的黄疸和发热等，且均经实验室肝功能检查以及B超、CT检查等明确诊断，且诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科组制定的相关标准［1］，并排除非胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎等其它类型胰腺炎以及严重心肝肾功能损害等患者。将所有患者按照入院先后顺序分为观察组和对照组，各40例患者，观察组男31例，女9例;年龄30~80岁，平均（45.6±4.7）岁;根据急性生理和慢性健康评分标准（APACHEⅡ），其中轻型（APACHEⅡ＜8分）患者26例，重型（APACHEⅡ≥8分）患者14例。对照组男32例，女8例；年龄32~78岁，平均（46.9±5.2）岁；其中轻型患者23例，重型患者17例。两组患者在性别、年龄以及病症程度等一般资料方面的比较差异无统计学意义，p>0.05，具有可比性。
1.2治疗方法
两组患者在入院后均给予常规内科治疗，包括禁食、胃肠减压、补充水电解质维持足够循环血容量、选用针对性抗生素抗感染以及抑制胰腺分泌和胰酶活性等。对照组仅行上述常规内科保守治疗，观察组在上述保守治疗的基础上于入院48 h内行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+内镜下乳头括约肌切开术（EST）治疗，具体方法：术后常规行碘过敏试验以及血常规和凝血全套等检查，术后常规肌肉注射镇静剂和解痉剂，并行咽部麻醉，经ERCP常规造影检查以明确胆总管结石后行标准EST，若结石嵌顿在壶腹部在用针状刀行乳头预切开，在行蓝网取石，若结石较小直接取石，若结石较大可采用碎石机碎石后取石，必要时可联合鼻胆管引流取石，尽可能一次性取完结石。术后放置鼻胆管引流，每日用生理盐水+抗生素冲洗鼻胆管2次。待患者病情好转后行鼻胆管造影，以检查是否有结石残余，无残余者可拔除鼻胆管，残留结石且难以自行排出者可行再次取石术。
1.3观察指标
①应用APACHEⅡ对两组患者治疗前以及治疗72 h后的全身严重程度进行评分，分值0~71分，得分越高表明患者全身状况越严重；②对两组患者治疗前后炎症因子进行检测比较，指标包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和血清C反应蛋白（CRP），其中TNF-α采用酶联免疫吸附试验（ELSA）进行测定，CRP采用免疫比浊法进行测定；③加强对患者的临床观察和检测，比较两组患者的腹痛缓解时间、肠道恢复通气时间、白细胞计数恢复正常时间、血清淀粉酶恢复正常的时间和住院时间；④比较两组患者并发症发生率。
1.4统计学方法
应用软件包SPSS 15.0处理资料，以95%为可信区间，计量资料和计数资料分别采用（±s）和 ［n(%)］表示，组间比较分别应用 t和X2检验，以p<0.05表示差异存在统计学意义。
2结果
2.1全身严重程度比较对两组患者治疗前和治疗3 d时全身状况进行评分比较，结果显示两组患者治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低（p<0.05），且观察组较对照组变化更为显著（p<0.05），详见表1。
2.2炎症因子比较
对两组患者治疗前后TNF-α和CRP指标比较，两组患者治疗后上述指标均较治疗前明显下降（p<0.05），且与对照组比较，观察组变化下降显著（p<0.05），详见表2。
2.3临床治疗结果比较
对两组患者腹痛缓解时间、肠道恢复通气时间、白细胞计数恢复正常时间、血清淀粉酶恢复正常的时间和住院时间的比较，两组患者除白细胞计数恢复正常时间的比较无明显差异（p>0.05）外，其余指标观察组均明显小于对照组（p<0.05），详见表3。
2.4并发症
观察组仅1例（3.3%）患者出现假性囊肿的并发症，经对症治疗后痊愈；对照组共6例（20.0%）患者发生急性胆管炎、胰腺脓肿和胰腺坏死等并发症，且1例患者因并发上消化道大出血死亡，两组并发症发生率比较差异显著（p<0.05）。
3讨论
急性胆源性胰腺炎（ABP）是消化系统常见疾病，其主要原因是由于结石嵌顿于Vater壶腹部或胆汁内细菌毒素引起括约肌痉挛，阻塞胆胰管共同通道，引起持续性胆道梗阻导致胰腺水肿、出血或甚至坏死［2-3］ 。急性腹痛是ABP最典型临床症状，并伴有恶心、呕吐、腹胀等，给予实验室检查会发现白细胞计数大多增高，血、尿淀粉酶也随之增高，其血、尿淀粉酶是诊断胰腺炎的重要依据之一［4］ 。且若不及时治疗ABP,比其它原因引起的胰腺炎具有更多的并发症，包括胰腺脓肿、假性囊肿或甚至出现呼吸衰竭、消化道出血、胸腔积液等全身性并发症，严重威胁患者生命［5］ 。
对于该病的治疗早期解除胆道梗阻、恢复胆胰管通畅是防止病情恶化的关键。目前临床中常规治疗方法是行内科保守治疗，必要时也可给予开腹手术解除壶腹部梗阻，虽然开腹手术可解除梗阻，但是对患者造成的创伤较大，同时开腹手术可能会导致大量炎症因子的释放，进一步加重患者的炎症反应，导致多种并发症发生［6］ 。近年来随着内镜技术的不断发展，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、内镜下乳头括约肌切开术（EST）等被应用于胆道疾病的治疗，且黄继征等［7］ 研究报道，ERCP可迅速解除梗阻，缓解病情，总有效率可达90%以上。ERCP可进行动态直观观察，迅速发现梗阻部位，不受肠道气体的干扰，因此ERCP是目前公认的治疗胰胆管疾病的“金标准”［8］ 。在本组资料中，我们对观察组患者在常规保守治疗的基础上联合ERCP+EST治疗，对患者先行ERCP引流，而后再行EST取石，从而达到快速解除胆道梗阻、保持胆道通畅的目的［9］ 。
在本组资料中，行ERCP治疗的观察组术后APACHEⅡ评分明显降低（p<0.05），APACHEⅡ评分系统是对患者疾病全身严重程度进行评估，不但有急性指标而且有慢性健康评分，同时不受患者入院时间的限制，可动态观察患者病情的严重程度，应用方便，APACHEⅡ评分的明显降低，表明患者病症程度的减轻以及全身状况的恢复［10］ ；同时对两组患者炎症因子TNF-α和CRP进行比较，该两项炎症因子对ABP患者疾病的发生、发展和预后具有密切的相关性［11］ ，观察组患者治疗后该两项炎症因子水平明显低于对照组（p<0.05），可提示观察患者病情的转归状况优于对照组；并对两组患者临床症状改善情况包括腹痛缓解时间、肠道恢复通气时间以及实验室检查相关指标白细胞计数恢复正常时间、血清淀粉酶恢复正常的时间进行比较，其中白细胞计数的升高会导致血红蛋白和血细胞比容增加，二氧化碳结合能力降低［12］ ，而血淀粉酶是诊断胰腺炎的重要指标，因此该指标的恢复对判定ABP患者的治疗情况也具有重要的指导意义［13］ ，结果显示观察组患者上述指标的恢复情况除白细胞计数恢复正常时间外，均明显快于对照组（p<0.05），且观察组无一例死亡患者，对照组1例患者死亡，提示ERCP在ABP患者的治疗中效果显著，可快速解除梗阻，改善患者临床症状，提高救治率。同时值得一提的是，ERCP术后也易发生胆管炎等并发症，而其发生原因与器械污染、向胆管内注入过多的造影剂导致引流不畅有关，因此在手术的过程中应严格把握无菌操作原则，同时尽可能少地注射造影剂［14］，保证引流通畅，从而更好地提高手术疗效和安全性，降低并发症发生，提高救治率。
总之，ERCP治疗急性胆源性胰腺炎患者疗效显著，可快速缓解患者临床症状，缩短病程，降低死亡率，提高救治率，是ABP患者较为理想的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
［1］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案［J］.中华普通外科杂志,2001,16(11):699-700.
［2］张国强,占强.经内镜逆行胰胆管造影治疗老年急性胆源性胰腺炎临床疗效和费用分析［J］.临床荟萃,2011,26(15):1326-1327.
［3］沈彩英.急性胰腺炎的临床分析［J］.现代医院,2012,12(S1):21-22.
［4］翟启智,王建宁,佘维斌,等.内镜逆行胰胆管造影术治疗急性胆源性胰腺炎的临床分析［J］.临床荟萃,2011,26(18):1589-1591.
［5］陈百励,梁剑希,张剑钊.非手术治疗15例重症急性胰腺炎［J］.现代医院,2012,12(S2):23-24.
［6］彭海峰,郑通标,周日光,等.内镜治疗急性胆源性胰腺炎的疗效评价［J］.中国普通外科杂志,2004,13(9):682-684.
［7］黄继征,霞明,程建国,等.内镜逆行胰胆管造影治疗急性胆源性胰腺炎56例疗效分析［J］.重庆医学,2011,40(25):2575-2576.
［8］崔建华,徐康,赵昌杰,等.早期内镜下逆行胆胰管造影治疗急性胆源性胰腺炎的安全性和有效性评价［J］.世界华人消化杂志,2013,21(32):3571-3575.
［9］于澜,姚欣敏,胡先典,等.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床研究［J］.四川医学,2009,30(5):707-709.
［10］秦炳照,史成章,陈永忠.急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗的临床评价［J］.临床医学,2006,26(2):15-16.
［11］施伟斌,王雪峰,张文杰,等.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎80例临床报告［J］.中国内镜杂志,2006,12(7):692-694.
［12］张莉芬,沈春燕.早期内镜治疗急性胆源性胰腺炎的疗效和安全性［J］.中国医药导报,2012,13(5):154-155,157.
［13］李志民.内镜治疗急性胆源性胰腺炎80例疗效分析［J］.临床医学,2011,11(4):65-66.
［14］姚时春,杨俊文,马升高,等.胆石症并急性胆源性胰腺炎的内镜介入治疗［J］.中国内镜杂志,2008,13(1):10-12.