邱宗利
河南省南阳市南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科一病区，河南南阳 473058
[摘要] 目的 探讨不同二尖瓣病变行二尖瓣成形术的手术方法和临床效果。方法 回顾性分析二尖瓣成形术200例，其中男性124例，女76例，平均年龄为(42.73±14.59)岁。其中退行性二尖瓣关闭不全病变50例(25％)，先天性二尖瓣关闭不全14例(7.0％)，风湿性二尖瓣病变89例(44.5％)，缺血性二尖瓣病变35例(17.5％)，感染性心内膜炎12例(6.0％)。所有手术均在低温体外循环下进行，手术方式采取瓣叶裂隙修补、腱索折叠、瓣叶部分切除缝合、人工瓣环成形等方法。结果 2例患者术后出现急性肾功能不全，考虑是因为二尖瓣成形效果不佳所致，超声心动图检查示腱索断裂；1例患者术后第3天出现严重的二尖瓣反流，以上3例均在第一时间改行二尖瓣置换术，且均预后良好。术后共有13例患者出现早期死亡(6.5％)，死亡原因：心排量严重降低、多脏器功能衰竭10例，2例为心律失常，1例为低氧血症。其余患者均达到满意的治疗效果，术后超声心动图结果显示患者的左室舒张末直径、左室舒张末直径、左房直径、平均肺动脉压及左室射血分数分别为（36.28±5.39）、（50.29±4.94）、（35.32±6.33）、（28.49±6.37）及（67.39±7.4），术前各值分别为（48.23±6.78）、（63.27±6.49）、（52.47±5.38）、（38.29±8.49）及（58.29±7.59），相比之下，患者的左心功能以及射血分数较术前有明显好转，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 二尖瓣成形术对于治疗二尖瓣病变具有显著的效果，根据不同的二尖瓣病变特点选择合适的成形方法，有时需要多种方法综合运用，才能取得更好的临床疗效。
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关键词 ] 二尖瓣病变；二尖瓣成形术；临床效果
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（a）-0112-02
人工瓣膜置换术是过去治疗二尖瓣病变的最好方法，但是其抗凝并发症以及生物瓣膜的耐久性并不能达到满意的效果，患者长期生存率低或需要再次换瓣[1]。近年来研究表明，二尖瓣成形术可以明显改善患者的左心室结构和功能，且术后不容易出现血栓，无人工瓣膜置换因抗凝引起的并发症等弊端[2]。这种术式在世界范围内得到了很快的发展。随着我国医学水平的不断进步以及老年心脏病患者的不断增多，二尖瓣成形术的手术患者也在不断增多。由此，本研究就我院2003年1月—2013年5月进行的200例二尖瓣成形术患者的临床资料，以分析和探讨二尖瓣成形术的临床疗效，并根据不同的二尖瓣病变特点选择合适的术式，下面就研究结果做如下总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例二尖瓣成形术患者，男性124例，女性76例；平均年龄为(42.73±14.59)岁。根据临床资料、超声心动图表现及术后病理结果分析病变原因：退行性二尖瓣关闭不全病变50例(25％)，先天性二尖瓣关闭不全14例(7.0％)，风湿性二尖瓣病变89例(44.5％)，缺血性二尖瓣病变35例(17.5％)，感染性心内膜炎12例(6.0％)。超声心动图结果：二尖瓣中度关闭不全89例，重度关闭不全111例。
1.2 不同术式
本研究的患者均在全麻低温体外循环下进行。常规胸部正中切口建立体外循环，心脏切口可选择右房-房间隔，左心房增大明显者可选择左心房切口，切开后显露二尖瓣，探查二尖瓣瓣环、乳头肌、瓣叶及腱索的病变程度，根据不同的病变选择不同的成形术式。本组因先天性二尖瓣环扩大者植入人工瓣环14例，因感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔采用病灶清除+穿孔修补术12例，对后瓣叶腱索断裂造成后瓣脱垂者采用瓣叶楔形切除+二尖瓣瓣环植入53例，前瓣病变采用腱索转移+人工瓣环植入20例；风湿性病变所致的二尖瓣狭窄并关闭不全采用交界切开+人工瓣环植入79例，单纯缘对缘技术22例。体外循环平均时间为（115.32±53.51）min；主动脉阻断时间（74.84±44.33）min。
1.3 检测方法
术中采用注水试验和食道超声（美国惠普公司iE33）检测对二尖瓣功能进行评价，若注水时左心室膨胀度满意，二尖瓣无明显反流，停止体外循环后，食道超声检测提示轻度反流以下则代表手术成功[３]。
1.4 术后治疗
术后早期治疗方法同二尖瓣置换术，一般为华法林(别名：华法林钠片；厂家：齐鲁制药有限公司,批号:国药准字H37021314）口服进行抗凝3个月，不适随诊.期间对PT或INR进行监测，定期复查超声心动图、心电图等。对术后的效果以及心功能进行严密的观察。
1.5 统计学方法
采用SPSS 14.0的统计软件对结果进行统计。计量数据以（x±s）表示，资料采用自身配对t检验,计数资料采用χ2检验，以百分率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前术后超声心动图对比
术前术后超声心动图对比，术后的左心功能及射血分数有明显的改善，差异有统计学意义（P<0.05）。
若在术中注水试验或食道超声检查对于成形效果不是很满意，则应该立即改行瓣膜置换术，本组有2例患者术后出现急性肾功能不全，考虑是因为二尖瓣成形效果不佳所致，超声心动图检查示腱索断裂；1例患者术后第3天出现严重的二尖瓣反流。以上3例患者均在心功能稳定后改行二尖瓣置换术，预后良好。术后共有13例患者出现早期死亡例(6.5％)。死亡原因包括 心排量严重降低、多脏器功能衰竭占10例，2例为心律失常，其余患者均达到满意的治疗效果。
3 讨论
二尖瓣成形技术用于二尖瓣关闭不全患者的治疗已经得到了国际上广泛的公认，对于有适应症的患者，瓣膜成形术的效果明显较其他治疗方法要好。二尖瓣成形技术有很多的方法，其中以瓣叶修复、腱索转移、缘对缘缝合和人工瓣环植入应用最为广泛[4]。这四种手术方法在二尖瓣成形术中具有明显优势，但又受到一定的局限。只有根据病因的不同，综合应用多种瓣膜成形技术，才能获得最好的治疗效果。
二尖瓣病变主要有二尖瓣叶病变、瓣环病变以及瓣下结构病变[5]。恢复二尖瓣功能的主要方法有：①瓣叶裂隙修补术：将瓣叶间的缝隙或穿孔进行缝合，若瓣叶面积不足以缝合可以切取一些自体的心包补片来对瓣叶进行修补。本组中共有12例患者采取了这种做法。②瓣叶部分切除后进行缝合法：本研究中总共有53例患者采取了此法，据统计80％～90％的二尖瓣脱垂均可以成形成功[3]，大部分的后瓣脱垂都可以进行成形术，矩形切除脱垂瓣叶后进行缝合是其最常使用的术式，但是切除的范围不要超过整个瓣叶的1/3的范围，若二尖瓣病变为前瓣脱垂，对于成形的难度则相对较大，此时可以对增厚部分进行切除。③对于风湿性二尖瓣病变则需要对前后的交界进行切开，切止离瓣环0.3～0.5cm距离即可，在切取的过程中要注意防止瓣膜的边缘腱索及瓣环断裂。手术首先要对受损的部分前瓣及腱索进行切除，与其相对应的部分前后叶则作为移植的部分，可以使用部分后叶及腱索对被切除的前叶缺损进行填补，缺损缝合后需要选择合适的二尖瓣人工瓣环对二尖瓣环进行加固[6-7]，本组中共有79例患者采取了这种术式。④腱索折叠或转移法。术中探查如果发现腱索延长时可采用腱索折叠术，纵行切开过长腱索下方的乳头肌，用5-0Prolene线将过长的腱索折叠缝合于乳头肌切口内。腱索断裂时可用人工腱索移植或临近腱索转移术。人工的腱索可以使用4-0或5-0聚四氟乙烯固定于乳头肌上[8]。本研究中有9例患者因腱索断裂以及11例患者因腱索延长进行了这种手术方式。⑤缘对缘成形法：对前后叶腱索脱垂且采用部分切除的瓣叶进行修复或瓣环成形术后的效果仍不满意，仍存在明显的返流，可以将二尖瓣前、后叶进行固定缝合，形成双孔的二尖瓣形状，但是要在术中注意避免使得瓣叶撕裂或是缝合过多导致二尖瓣狭窄[9]。本组中有22例患者采用此术式。⑥人工瓣环植入成形术。由于二尖瓣关闭不全患者多有不同程度的瓣环扩大，不管瓣叶、腱索、乳头肌应用什么成形办法，对多数患者都需加用人工瓣环成形。植入人工瓣环后能起到稳固二尖瓣并防止术后瓣环进一步扩大的作用[10]。本组14例采用单纯人工瓣环植入成形，152例在其它成形后加用人工瓣环成形，疗效满意。
通过本研究的结果可以看出，术前左室收缩末期内径（LVESD)为（48.23±6.78）mm，左心室舒张末期内径(LVEDD)为（63.27±6.49） mm，左心射血分数 (LVEF)为（58.29±7.59）%，平均肺动脉压(MPAP)为（38.29±8.49）mmHg，左心房大小（LA size）为（52.47±5.38）mm，术后左室收缩末期内径（LVESD)为（36.28±5.39）mm，左心室舒张末期内径(LVEDD)为（50.29±4.94）mm ，左心射血分数 (LVEF)为（67.39±7.48）%，平均肺动脉压(MPAP)为（28.49±6.37）mmHg，左心房大小（LA size）为（35.32±6.33）mm，术前术后超声心动图对比，二尖瓣置换术后患者的心功能得到了明显的改善，各项指标与术前相比均有了明显的改善，差异有统计学意义（P<0.05），这与李继勇?，张健群，张富恩，等[9]在关于复杂二尖瓣前叶脱垂不同术式选择探讨中所研究的结果相一致。所以二尖瓣成形术用于二尖瓣的治疗的疗效还是很确切的，但是二尖瓣病变具有复杂多变的特点，必须根据病变的特点以及术中的探查情况进行综合的矫治，常常仅使用一种矫治方法并不能达到满意的效果，而需要多种术式的联合应用，这就需要术者不断积累手术经验，做好术中的正确判断。
本研究还是有一定的不足。由于本研究属于回顾性研究，选取病例的平均年龄均较欧美国家要低，病因构成比也存在比较大的差异，虽然对我国的现状得到了客观的反应，但因为高龄患者偏少，其手术方式的选择与国外研究也有一定差异。且术后没有进行较长时间的随访，长期结果仍有待进一步观察。
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（收稿日期：2014-03-24）