刘欣娉 时 伟 高 山 武林松 谢 芳 李 盼
安徽省阜阳市人民医院超声科，安徽阜阳 236000
[摘要] 目的 回顾性分析宫外孕的阴道超声表现与临床治疗方式选择的关系。方法 对我院收住的53 例宫外孕患者超声图像与治疗方式进行对照。结果 53例宫外孕患者中，其中7例异位妊娠未破裂且包块较小又无生育要求的年轻妊娠患者，采用药物保守疗法；20例包块较小（包块直径<3 cm）且未发生破裂或内出血较少而又有生育要求异位妊娠患者，行腹腔镜开窗术;对16例已破裂及宫外孕范围较大者行开腹手术治疗；2例宫外孕包块大于3 cm者、4例治疗过程中宫外孕包块增大者，其孕囊内探及卵黄囊及胎儿原始心管搏动，经保守治疗失败改开腹手术治疗，视为保守治疗的禁忌症；1例疤痕妊娠患者、1例宫颈妊娠患者，引起子宫大出血难以控制时，采用子宫动脉栓塞术效果较好。结论 经阴道超声检查对宫外孕的早期诊断，为临床对宫外孕患者选择何种治疗方案提供可靠的诊断依据，为保守治疗创造了条件，并对保守治疗的监测起着重要作用。
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关键词 ] 阴道超声；临床治疗；宫外孕
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0004-03
宫外孕也叫异位妊娠，是指受精卵在子宫以外的地方着床发育的现象[1]，宫外孕破裂是较为常见的妇产科急腹症之一，因腹腔内出血是一种危及生命的并发症，处理不及时往往危及患者生命。本研究主要探讨阴道超声对临床治疗宫外孕的指导作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院 2013 年 6月— 2014年3月宫外孕住院治疗患者53例进行回顾性，患者因阴道不规则流血、停经、下腹痛等症状到我院门诊就诊行阴道彩超检查，后经药物保守治疗、经腹手术、腹腔镜手术及子宫动脉栓塞术后均正常出院。患者年龄20~ 44岁，平均年龄 29.1岁，停经时间32d~3个月，伴有下腹痛及不规则阴道流血27 例，单纯不规则出血15例，停经后无症状 11例。
1.2 检查方法
采用TOSHIBA 980 型彩色多普勒超声仪，阴道探头频率 6 MHz。嘱患者排空膀胱后取膀胱截石位，将耦合剂涂于探头表面，并套上避孕套，将阴道探头缓慢放于阴道内，探头顶端到达阴道穹窿部或宫颈部，检查子宫及附件区。观察并记录子宫大小、内膜厚度、宫腔内声像、对疑有包块部位观察包括边界、回声、测量大小，进行彩色多普勒及频谱多普勒检测，并对其血流频谱进行分析[2]，包块内是否存在卵黄囊或胚胎、心管搏动及盆腔内有无积液及液体性质[3]。
2 检查结果
2.1采用多普勒超声仪检查结果
53例宫外孕中，其中输卵管妊娠 42 例，卵巢妊娠 3例，疤痕妊娠 6例，宫颈 妊娠1例，宫角妊娠1例；而其中破裂型36例，未破裂型17例。所检查宫外孕包块 最小者 1.3 cm ，最大者6.8 cm，所测包块内孕囊最小直径约0.3 cm，所测得阻力指数<0.42。53例宫外孕患者，其中经我院治疗51例，均正常出院；另2例疤痕妊娠患者住院未在我 院进行治疗，后转院治疗，治疗方式见表1。
2.2 本文现将超声检查诊断的异位妊娠声像图表现归结如下
2.2.1输卵管妊娠、卵巢妊娠子宫稍大于正常或正常，宫腔内膜线部分回声明显增粗、增宽、增强。约 19 例患者，宫旁一侧见典型孕囊，其中7例并见胚芽及心血管搏动，其余12例未见胚芽及原始心搏；26例宫旁一侧见均匀分布的低回声或混合性包块，形态不规则，彩色多普勒包块周边可探查高速血流低阻力频谱， 若子宫一侧见孕囊变形，未见胚芽及卵黄囊，大多有子宫直肠陷窝积液或髂窝积液，临床手术证实多为输卵管妊娠、卵巢妊娠流产型。若一侧附件区显示形态不规则、边界不清，内部回声不均或混合性包块，腹腔或盆腔积液量较多，甚至可见漂浮的肠管回声。后经临床手术证实，多由输卵管妊娠、卵巢妊娠破裂后出血形成，内部回声杂乱。见图1。
2.2.2疤痕妊娠宫腔空虚，妊娠囊位置明显低下，位于子宫下段峡部前壁内，即以前剖宫产切口处的肌层内，妊娠囊与子宫前壁浆膜距离很近。见图2。
2.2.3宫颈妊娠宫腔空虚，子宫颈异常增大，子宫颈内可见不规则低回声或典型妊娠囊回声，子宫颈内口紧闭。
2.2.4宫角部妊娠宫角部明显增大向外突出，内见囊实混合性团块回声或妊娠囊回声，妊娠囊与宫腔之间有肌层相隔，妊娠囊周围被肌层均匀包绕。
3讨论
宫外孕对女性身体健康的危害很大，尤其是会轻易发生破裂，影响女性生养能力[4]，也是早期导致妇女死亡的主要原因[5]。其发病率是妊娠总数的1%~2%，死亡率占10%~26.4%，并有不断上升的趋势[6]。根据着床部位的不同，又可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、疤痕妊娠、宫角部妊娠、宫颈妊娠等等，但以输卵管妊娠最为常见。宫外孕最常见的病因为输卵管炎症，本文研究的病例伴慢性盆腔炎 29 例。
宫外孕在早期由于缺乏典型的症状，临床上往往难以发现，导致延误治疗，而当宫外孕发展为破裂时可发生下腹部疼痛、阴道出血现象，若发生大量出血，患者可以表现为脸色苍白、血压下降、头晕等症状，甚至有的患者会出现休克现象，此种情况一旦发生，应立即开腹手术治疗；未破裂型异位妊娠包块通常边界清晰，典型的孕囊表现为“面圈样”，包块周围绕以不规则条索状、环状或半环状血管环，频谱多普勒测得阻力血流指数<0.42，这与胡于凤[7]的研究中发现异位妊娠血流多为低阻力指数相符。
宫外孕传统的开腹治疗，患侧输卵管、卵巢几乎要全部切除，使患者生育机会大大下降，这对有生育要求的妇女是难以接受的。随着经阴道超声的应用，使异位妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守治疗较前增多，且阴道彩超为保守治疗和腹腔镜治疗创造了条件。本文研究的7例要求保留生育能力的年轻异位妊娠患者，妊娠包块直径<3cm，妊娠包块未发生破裂或流产，无明显内出血，采用药物保守疗法治疗后正常出院。对20例包块较小且未发生破裂或内出血较少而又无生育要求者行腹腔镜开窗术，手术创伤小、恢复快，最大限度的保留了输卵管的解剖生理结构，其近期切口并发症及远期腹腔粘连比传统开刀要大为减少。对16例已破裂及陈旧性宫外孕范围较大者均立即开腹手术治疗，对有生育要求的患者在挽救患者生命的前提下最大限度的保留生育能力。2例宫外孕包块大于3 cm者、4例宫外孕患者在保守治疗过程中包块逐渐增大，孕囊内探及卵黄囊及胎儿原始心管搏动，经保守治疗全部失败，后经开腹手术治疗正常出院，上述6例视为保守治疗的禁忌症，这与曾南萍[8]等研究的宫外孕保守治疗的禁忌症相符。阴道超声诊断1例疤痕妊娠患者、1例宫颈妊娠患者，引起子宫大出血难以控制，采用子宫动脉栓塞术效果较好，保留了妇女的生育功能，疗效确切、安全、副反应轻。
经阴道探头分辨率高，探头紧贴宫颈与阴道穹窿，使盆腔器官的声像图更加清晰，对于早期异位妊娠，尤其是较小的病变及未破裂型的异位妊娠，有着明显优势。本文研究的病例中，检出的宫外孕包块内最小孕囊直径为0.3 cm，最早检出时间为32 d，这为宫外孕的保守治疗提供了有利因素。在对宫外孕保守治疗的患者中，妊娠包块的大小是影响治疗成败的重要因素，而超声是检查包块变化最直接、最可靠的方法。7例保守治疗患者治疗后发现肿块体积逐渐缩小，内部光带回声增多，增粗，血流信号明显减少或消失。
总之，经阴道超声检查对宫外孕的早期诊断，为临床对宫外孕患者选择何种治疗方案（药物保守治疗、腹腔镜手术、开腹手术）提供可靠的诊断依据，为保守治疗创造了条件，并对保守治疗的监测起着重要作用。另外，患者不受肥胖及盆腔器官位置改变及气体的影响，经阴道超声检查对宫外孕的诊断有相当高的准确性和敏感性，这有助于临床缩短诊断盲区，及早作出诊断。
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参考文献]
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[8]曾南萍,樊琦,丁清华.彩超在宫外孕早期诊断和治疗中的应用价值.[J]实用临床医学，2008（9）:103-104.
（收稿日期：2014-04-10）