杨 德 席会兰
四川省阆中市人民医院妇科，四川阆中 637400
[摘要] 本文对基层医院妇科腹腔镜手术临床应用进展进行了综述，并总结其中出现的主要问题。腹腔镜手术在基层医院妇科主要用于治疗异位妊娠、妇科急腹症、子宫切除术等。但仍存在并发症、成本高、开展不全面等缺点，亟需从强化培训、加强评估等方面进行改进。
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关键词 ] 基层医院；腹腔镜；妇科；微创手术
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0192-02
腹腔镜手术于20世纪90年代广泛地运用于临床中，因其创伤小、术中出血量少、术后发生粘连少、术后疼痛感低且患者术后恢复快等优点而为妇科临床所常用。近年来，基层医院也逐渐应用了腹腔镜这项微创技术。笔者此次将其在基层医院妇科的运用情况及存在的问题综述如下。
1基层医院妇科腹腔镜手术的应用
1.1腹腔镜治疗异位妊娠
手术方式：手术中常规做气管插管全身麻醉方法，术中采用平卧位，且取头低足高。在脐部下缘做一个10 mm的切口，并穿刺腹腔，注入二氧化碳气体形成气腹，保证腹腔内压力在12~13 mmHg，随后穿刺并置入腹腔镜，探查患者的盆腔和腹腔情况，转为头低位。在直视状态下选择合适的位置做第二、第三穿刺孔，并置入5 mm、10 mmTrocar，将积血快速清除，寻找病灶。腹腔镜手术对异位妊娠的患者要选择合适的适应症，其中出血性休克、再次手术的患者为相对禁忌症。
治疗优势：手术的创伤小，术后患者多数可以6~8 h进食，疼痛低，且手术后发热少，美观，尤其符合年轻未婚女性心理，且对小肿块能够早期明确地诊断，减少误诊[1]。
1.2腹腔镜对妇科急症
手术方式：患者采用膀胱截石位，且取头低足高，没有性生活史的患者要采用平卧位。从脐轮上缘切开皮肤，做10 mm的穿刺孔，并建立气腹，保持压力在10~12 mmHg，置入腹腔镜。在患者的麦氏点、左侧下腹对称点分别作5 mm的穿刺孔。有积血的患者要首先清理积血和血凝块，并常规对胃部、肝胆、子宫、附件等做检查。手术完成后，将标本取出。并将积血吸净，使用生理盐水、甲硝唑清理，预防粘连。将余气排净后，必要时留置血浆引流管，缝合穿刺孔。
优势：除切口小、损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快外，还可以对急症做早期的临床诊断，并在诊断过程中可以同时开展手术，术中探查的范围广，且术野清晰，并积血的清理也彻底。早期诊断还可以为患者选择合适的治疗方法，并保留附件（输卵管、子宫等），并降低疾病治疗成本[2]。
1.3腹腔镜子宫切除
手术方法：全身麻醉后采用膀胱截石位，并建立二氧化碳气腹，在脐部上缘做第一个穿刺点，在左右下腹麦氏点处做第二、第三穿刺点，必要时可以在下腹部正中距离耻骨联合上缘第三横指做第四个穿刺点。首先探查患者的盆腔，并评估病变情况，随后使用举宫器将子宫托举，暴露手术的视野们使用双极电凝方法，将患者两侧的子宫圆韧带、卵巢固有韧带等剪断，反折腹膜，暴露双侧子宫血管，根据术中情况处理子宫。随后转为阴式操作切除子宫。
优势：痛苦小、创伤小、手术后恢复快，住院的时间短。且在腹腔镜下操作与阴道操作联合，不但可以有清晰的手术视野，还减少了腹腔镜下操作的复杂性，对泌尿系统的干扰也较小[3]。
2基层医院妇科腹腔镜手术的问题
2.1常见并发症
2.1.1手术中血管脏器损伤 腹壁血管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、肠管损伤、盆腔血管损伤急性出血均为手术中常见的血管和脏器损伤，其发生率占2%左右[4]。
2.2.2手术后并发症 腹腔镜治疗妇科疾病的术后并发症，主要为下肢深静脉血栓、腹胀、肩胛痛、皮下血肿、纵隔气肿、切口疝、穿刺孔感染、术后活动性出血、阴道残端出血等。其中以皮下气肿、皮下血肿发生率最高，占2.2%左右。对术后并发症的处理方法要根据患者的并发症类型做相应的处理。如对皮下气肿、腹胀和肩胛痛的患者，可以采用理疗的方法，并观察患者临床症状直至好转。有血肿的患者要对淤血做清除、加压包扎。穿刺孔有感染要积极换药。有穿刺孔疝的患者要重新缝合，并对各层组织做积极的加固。
2.2术中中转开腹
导致手术中转开腹的原因主要为：严重粘连、有器械故障、手术的并发症、恶性肿瘤和病变部位特殊。并与患者的经验不足，手术较为复杂，手术患者肥胖等均有关系[5]。
2.3问题分析
基层医院中，腹腔镜手术多针对输卵管、卵巢、子宫，且术中均为器械依赖性操作，这与医生的经验、技巧均有关系。且腹腔镜的器械昂贵，基层医院无法及时地更新器械，且多没有配置超声刀等先进器械，导致部分医院不能开展全腹腔镜下子宫切除术，仅停留在腹腔镜辅助经阴道子宫切除术方面。
李雪云等[6]研究分析了基层医院使用腹腔镜对妇科疾病治疗的主要原因，其研究显示，子宫切除的并发症发生率为4.9%，高于子宫肌瘤剔除手术、附件手术等；且工作年限低于5年的医生手术并发症为3.9%，明显高于工作年限在5年以下的医生。基层医院并发症的发生主要与手术的难易程度、手术操作医生的熟练程度、患者是否有腹部手术病史等有关。
3基层医院妇科腹腔镜的改进
3.1加强培训
对临床医生要加强腹腔镜手术技术的培训，并努力地提高手术技巧，要选择经验丰富且操作规范的医生开展手术。同时，对医生还要进行相关解剖知识的培训，使医生熟悉手术中遇到的正常、异常解剖结构，提高对突发异常情况的判断及处置能力[7]。医生对手术器械也要有了解，包括使用器械、能源等。基层医院可以引进腹腔镜模拟器作为模拟训练，以逐渐适应腹腔镜平面操作。基层医院在开展腹腔镜治疗妇科疾病时，可以邀请专家到医院做指导、示范等，以不断学习，积累经验[8]。
3.2循序渐进开展手术
在基层医院要循序渐进地开展手术，从简单到复杂，其中I级、II级手术可以逐渐开展，III级、IV级手术难度较大，不易开展。在手术中要耐心、细心、小心谨慎地开展手术，仔细分离，切割小心，并要求在直视状态下完成手术的操作[9]。
3.3加强术前评估
在手术前要加强对患者的疾病评估，并根据医生的实际操作水平，严格地掌握适应症。对附件肿瘤的患者，要仔细地询问病史，耐心细致地进行妇科的检查、肿瘤标记物的检查、超声检查等，必要时可以使用CT、MRI等方式。对可疑的恶性肿瘤患者，可以早期地转为上级医院，并选择开腹手术[10]。
4结语
在基层医院内开展妇科腹腔镜手术取得了较好的效果及良好的社会效益和经济效益，得到了广大妇女的认可并乐意接受这项微创技术。但是，其治疗妇科疾病仍有一定的问题，需要临床医生在临床工作中不断学习和提高，更好地服务于广大妇女同胞。
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参考文献]
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[2] 刘桂香,俞瑞琥.腹腔镜与阴式子宫全切除术在基层医院的应用[J].广东医学,2010,31(13):1729-1730.
[3] 吴君梅.腹腔镜手术在基层医院妇科中的临床应用[J].医学综述,2013,19(3):567-568.
[4] 陈小琴,焦海燕,单胜芳，等.基层医院应用腹腔镜技术治疗异位妊娠的体会[J].贵阳中医学院学报,2012,34(3):84-85.
[5] 刘芳.基层医院开展腹腔镜下子宫肌瘤剔除的卫生经济学评价[J].中国医学创新,2013,7(24):141-142.
[6] 李雪云,何雁红,曹芸，等.基层医院妇科腹腔镜手术并发症发生原因及其防治的探讨—附1522例报告[J].新医学,2012,43(6):406-409.
[7] 李芳良.宫腔镜联合腹腔镜诊治子宫切口妊娠在基层医院的临床价值[J].中国现代医生,2013,51(20):149-150.
[8] 王兴毅.基层医院开展腹腔镜手术存在的若干问题[J].检验医学与临床,2013,10(8):1052-1053.
[9] 覃雪.妇科不孕症治疗中腹腔镜技术的应用效果观察[J].吉林医学,2014,35(9):1850-1853.
[10] 王芬,吴成勇.输尿管插管预防妇科疑难腹腔镜手术中输尿管损伤[J].中国临床医学,2014,23(1):52-53.
（收稿日期：2014-04-18）