杨远剑 许 鸿 王 能
广汉市骨科医院上肢创伤外科，四川德阳 618300
[摘要] 目的 探讨锁定钢板小切口微创治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法 选取2011年1月—2013年12月我院收治的肱骨近端骨折患者25例，按入院时间随机分成两组，运用锁定钢板小切口微创手术治疗观察组12例，运用常规切开复位内固定对照组13例，观察两组的临床治疗效果。结果 在出血量上观察组平均出血量(177.50±88.42)mL，对照组平均出血量(357.70±253.32)mL，观察组明显优于对照组(P＜0.05)；在骨折愈合时间上观察组平均愈合时间(18.33±3.2)周，对照组平均愈合时间(21.62±3.45)周，观察组早于对照组(P＜0.05)；功能恢复上，观察组平均评分(90.91±4.72)分，对照组(84.77±8.74)分。观察组明显优于对照组(P＜0.05)。结论 对肱骨近端骨折患者采取锁定钢板小切口微创手术治疗，可以有效减少手术中出血，减少手术创伤，缩短骨折愈合时间。锁定钢板能有效稳定骨折断端，有利于早期功能训练，提高术后的功能康复。
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关键词 ] 锁定钢板；肱骨近端骨折；微创；临床效果
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（a）-0019-03
肱骨近端骨折发病机制多为间接暴力导致，占全身骨折的4%~5%。多见于中老年患者，而在骨质疏松的老年患者中不太严重的创伤即可引起明显的损伤。而年轻患者的此类骨折通常由高能量创伤所致[1]。肱骨近端骨折的三部分骨折极少能够闭合整复，最好的治疗方法是切开复位和内固定[2]。在以往常规的切开复位内固定手术方法中常常存在手术创伤大、出血多，骨质疏松导致内固定不稳定术后需要外固定制动，导致功能障碍。为提升肱骨近端骨折临床治疗疗效，我院从2011年1月开始采用锁定钢板小切口微创手术治疗肱骨近端骨折取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
资料源自2011年1月—2013年12月我院收治的肱骨近端患者25例，选择锁定钢板小切口微创手术治疗观察组(以下简称观察组)12例与以往常规切开复位内固定对照组(以下简称对照组)13例。观察组中男4例，女8例，年龄25~72岁之间，平均为51岁；按照neer分型[3]其中neerII部分骨折1例；neerIII部分骨折9例；neerIV部分骨折2例。对照组，其中男7例，女6例，年龄在20~72岁之间，平均为50.73岁。按照neer分型其中neerII部分骨折2例；neerIII部分骨折8例；neerIV部分骨折3例。术后3个月开始每月拍X片一次了解骨折愈合情况，随访最长2年，最短6个月。采用电话方式对患者进行随访，随访内容包括并发症、复发以及治疗后对生活的影响等内容，平均随访时间14.8个月。骨折均愈合，无骨折不愈合或肱骨头坏死。
1.2 内置物材料
威高肱骨近端1型及3型锁定钛合金钢板，二者区别在于孔距的差异。
1.3治疗方法
运用锁定钢板小切口微创手术治疗观察组，取仰卧位，全麻下施术，切口选择自肩峰下1 cm，前外侧1.5 cm处纵行做3~4 cm切口纵行切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，显露三角肌，沿肌纤维方向纵行分离肌肉显露肱骨骨膜，此处应注意肩峰下4~5 cm处的旋肱前血管及腋神经横跨过肱骨，以此作为切口最远端的标志，切不可再向下延伸切口否者有损伤腋神经的风险。骨膜起子沿骨膜外纵行建立隧道。切口前侧分离至肱二头肌间沟的外侧壁，上方分离至肱骨大结节，此时可探查骨折移位的肱骨小结节及大结节以及有无肩袖的损伤。常见的肱骨近端骨折的移位方式为肱骨头内收内陷；断端向前方成角；肱骨干由于胸大肌的牵拉向内移位；大结节由于肩袖的牵拉向后向上移位，而小结节由于肩胛下肌的牵拉向内移位。在小切口微创手术下复位主要纠正以上几个方向的移位。首先让肢体处于内收内旋位，抬高肘关节纠正向前成角，是否纠正旋转移位主要依靠肱二头肌间沟的外侧壁来判断，然后复位大结节以克氏针固定，小结节的骨折，在上述病例中常粉碎严重，复位前先用2号骨科缝线连同肩胛下肌肌腱一同缝合留用。如有肱骨头的内陷则拉住大结节并用骨膜起子顶住肱骨头来纠正。肱骨头的内收暂不纠正。以上复位后将合适肱骨近端锁定钢板插入隧道内(笔者常选取的长度为15~18 cm左右)，钢板放置以距大结节定点0.5 cm为宜，过高可能导致肩峰的撞击，过低导致固定效果减低。前方以平肱二头肌间沟外侧为宜，如果钢板靠前将导致肱二头肌肌腱激惹致术后疼痛。取同长度钢板在皮肤外做标志，在最远端做长约3~4 cm切口，逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，分离肌肉，显露钢板远端，确定钢板位于肱骨干中间，在钢板中段附近植入一枚拉力螺钉，将钢板拉与肱骨干服帖，纠正向内移位的肱骨干。此时再在肱骨头处植入2枚克氏针，撬拨肱骨头，纠正内翻恢复颈干角，透视满意后再用锁定螺钉逐一固定。将小结节处留置的缝线缝合于锁定钢板预留孔处。冲洗止血，远端切口留引流条[4]。
常规切开复位内固定对照组采用Thompson和Henry切口[5]，切口起自喙突尖端或其外侧1 cm处做长约12~15 cm切口，近端可由喙突转向肩峰方向延长切口。逐层切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，找到三角肌前缘和胸大肌间沟内的头静脉并向内侧牵开保护，向外牵开三角肌，显露肱骨近端。如暴露不充分可距三角肌前束止点1 cm处切断部分三角肌，术后修复，显露肱骨近端后清理断端，常规复位骨折，肱骨近端解剖钢板或锁定钢板固定，钢板放置位置如上所述。
1.4术后处理及康复训练
术后间断冰敷，减少肿胀及渗血。麻醉效果消退后即指导其开始手指主动伸屈训练，促进肿胀消退。两组均术后渗血停止及疼痛缓解后即开始屈肘悬吊下进行肘关节旋转训练，卧位肩外展及上举训练。术后屈肘悬吊4周后开始肩关节的抗阻训练。康复时间45~60 d。
1.5功能评价标准观察项目
观察指标为手术中出血量，骨折愈合时间。术后3个月后每月复查X片一次，了解骨折愈合情况。愈合标准为骨折线消失。功能评分按照Neer[6]肩关节功能评分系统评分。总分100分。包括疼痛35分、功能使用情况30分、活动范围25分和解剖10分，总分>90分为优，80~89分为良，71~79分为中，≤70为差[7]。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件，对数据进行统计学分析，计量资料采用两样本均数比较的t检验，P＜0.05说明有显著差异，具有统计学意义。
2结果
2.1两组在手术中出血量、骨折愈合时间及功能评分的比较
在出血量上观察组平均出血量(177.50±88.42)mL，对照组平均出血量(357.70±253.32)mL，观察组明显优于对照组(P＜0.05)；在骨折愈合时间上观察组平均愈合时间(18.33±3.2)周，对照组平均愈合时间(21.62±3.45)周，观察组早于对照组(P＜0.05)；功能恢复上，观察组平均评分(90.91±4.72)分，对照组(84.77±8.74)分。观察组明显优于对照组(P＜0.05)；结果见表1。
3 讨论
肱骨近端骨折是常见的骨折，肱骨近端是肱骨干皮质骨向松质骨移行部以远部分为解剖薄弱处，因此一旦遭受外力，非常容易出现骨折，尤其是老年性骨质疏松患者不太严重的创伤即可引起明显的损伤，在常规的切开复位内固定手术中，采用切开复位由于直视下复位常常需要切断部分的三角肌止点，剥离周围骨膜，特别是破坏旋肱前动脉。肱骨近端的血供及其在各种损伤类型中的破坏是预测肱骨头继续存活与否的关键。旋肱前动脉是肱骨头的主要供血动脉。在切开复位中不可避免的造成其损伤甚至断裂。影响骨折的愈合甚至肱骨头的坏死。由于肩关节活动度大，软组织丰富，外伤及手术出血易导致软组织粘连造成术后肩关节周围炎，故肱骨近端骨折术后的早期功能锻炼对肩关节功能的恢复起重要作用[8]。广泛的剥离造成肩关节广泛的粘连，为以后功能锻炼造成障碍。其次在以往的手术中使用的肱骨近端解剖钢板，由于病员多为中老年人，常常伴有骨质疏松，螺钉的把持力不足，需要取骨植骨对患者造成更大的损伤；或者内固定不稳定，术后需要外固定制动导致病员不能早期功能训练，导致肩关节僵硬或功能受限。
锁定钢板小切口微创手术则是通过间接复位有效的减少了对肱骨近端软组织及血供的破坏，在复位效果上间接复位肱骨近端骨折，获得一个可接受的位置，不强求解剖复位，因为解剖复位不是肩关节功能恢复的决定性因素[9]。本研究中才全麻下，通过采用锁定钢板小切口微创手术对观察组肱骨近端骨折患者进行治疗，治疗期间患者术中平均出血量为（177.50±88.42）mL，而采用常规切开复位内固定治疗的对照组患者术中平均出血量为（357.70±253.32）mL。两组相比，观察组术中出血量明显低于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。此外对于骨质疏松的老年患者锁定钢板由于有钢板以及螺钉锁定了骨质，这就使得在固定患者的骨折时，进一步降低了骨折的移位情况，提高了骨折断端的稳定性。为了达到最佳的把持力。Liew 等[9]通过生物力学测试证实，螺钉深达肱骨头软骨下骨时，可获得最大的抗拔出力，同时对肱骨头起到支撑稳定作用，但要预防螺钉穿出肱骨头关节面。因此在手术中的透视是必不可少的，笔者的经验是肩关节外旋30~35°位置透视，以螺钉距关节面0.5 cm为宜，并活动肩关节无撞击或摩擦感。徐斌等[10]在研究也指出，稳定的内固定使得患者可以更早期的开始功能训练，这也是获得更好功能的基础。本研究中运用锁定钢板小切口微创治疗观察组患者术后骨折平均愈合时间为（18.33±3.20）周，对照组为（21.62±3.45）周，两组对比，观察组愈合时间明显短于对照组，P<0.05，差异显著具有统计学意义。同时，观察组患者平均Neer评分为（90.91±4.72）分，对照组为（84.77±8.74）分，两组对比，观察组得分明显高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。其研究结果与上述学者一致。这就说明了对肱骨近端骨折患者采用锁定钢板小切口微创手术治疗，可以减少手术的创伤，缩短骨折愈合时间和获得更好的功能。
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（收稿日期：2014-04-21）
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汉字数字的用法
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