葛 斌
新疆兵团农六师新湖总场医院普外科，新疆维吾尔自治区 832208
[摘要] 目的 探讨两种不同手法方式在急性胆囊炎中的治疗效果的差异。方法 选择我院2008年1月—2013年12月收治的30例急性胆囊炎患者，按照患者入院先后顺序标记，偶数号患者作为观察组，奇数号患者作为对照组，每组15例。对照组患者采用小切口胆囊摘除术，观察组患者采用顺逆结合胆囊切除术。比较术后两组患者量化手术指标、免疫功能指标以及术后机体康复指标以及并发症的变化情况。结果 ①术后观察组患者手术量化指标中切口长度、术中出血量、手术时间与对照组比较均明显降低，两组差异显著（P<0.05）；②术后观察组免疫功能指标IgG、IgA、IgM与对照组比明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；③术后康复指标术后腹腔引流量、术后腹腔引流时间以及平均住院时间观察组患者均明显短于对照组患者（P<0.05）。结论 顺逆结合胆囊切除术与小切口胆囊摘除术比较，手术时间短，手术指标、免疫指标以及术后机体康复指标均好于小切口摘除术，术后并发症的发生率低，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，是临床上一种更为安全、有效的治疗急性胆囊炎方式。
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关键词 ] 急性胆囊炎；小切口；顺逆结合；胆囊切除术；免疫指标
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0159-02
急性胆囊炎在临床疾病中也是多发的一种，治疗中首选手术方式进行胆囊的切除[1]。日常生活中摄入油腻性食品、过度劳累以及精神因素等都会引起急性胆囊炎的发生[2]，急性胆囊炎发病情况复杂，进展快，疾病发生后常伴有其他器官或者免疫力的降低，而且急性胆囊炎因局部的炎性水肿与周围粘连或者胆囊颈部结石嵌顿会导致手术的难度有一定的危险性[3]。因此在选择何种手术方式减轻机体的应激反应和较好的保存免疫功能，减少患者机体术后并发症以及提高患者生存质量方面具有重要临床意义。我院对患者采用小切口胆囊摘除术和顺逆结合胆囊切除术，以探讨两种不同手术方式的临床差异性，为今后临床选择一种安全、有效的手术方式提供参考依据。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院自2008年1月—2013年12月收治的30例急性胆囊炎患者，按照患者入院先后顺序编号，偶数号作为观察组，奇数号作为对照组，每组15例。观察组中男6例，女9例，年龄30~66岁，平均年龄（36.7±10.3）岁，急性单纯性胆囊炎4例，急性化脓性胆囊炎8例，急性坏疽性胆囊炎3例；对照组中男7例，女8例，年龄31~67岁，平均年龄（37.0±11.4）岁，急性单纯性胆囊炎4例，急性化脓性胆囊炎7例，急性坏疽性胆囊炎4例。两组患者在性别、年龄、疾病类型方面比较无统计学差异（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者采用硬膜外麻醉，心电监护仪器时时对患者指标监护，做好全身麻醉准备工作。在患者右上腹肋缘下斜切口[4]约5 cm，将皮肤切开、皮下组织切开，逐层切开后进入腹部，将胆囊周围炎性粘连分开后将1条纱布条沿着胆囊周围放置至胆囊颈部，以顺行切除为主切除胆囊，结扎血管止血，必要时放置引流物，逐层关腹。
1.2.2 观察组 采用气管插管静脉复合麻醉，采用顺逆结合胆囊切除术，选择7号丝线将胆囊管暂打一单松结，防止牵拉胆囊是胆囊内细小结石被挤入胆总管。切除时将肝门细致切开，充分显露手术视野后，分清楚肝总管、胆总管以及胆囊管三者解剖关系后，将胆总管前胆囊三角区域浆膜以及胆囊壶腹显露胆囊的三角区域剪开，后沿着胆囊底部逆行将胆囊剥离，用钳夹逐步依次将胆囊床入胆囊的血管切断，在胆囊完全游离后，确认胆囊动脉及胆囊管无误后，直视下先双结扎病断开胆囊动脉，后距离胆总管约0.5~1.0 cm[5]处收紧原胆囊管结扎线，在靠近胆囊一侧将胆囊管切断，取出胆囊，残端可在原结扎线远端缝合或结扎一道，应将胆囊松弛，不加牵引。
1.3观察指标
①观察两组患者量化手术指标、免疫功能指标以及术后机体康复指标；②两组术后并发症发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对两组数据进行统计处理分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示；均数间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组情况比较
两组患者量化手术指标、免疫功能指标及术后康复指标比较 术后观察组患者手术量化指标。免疫功能指标、康复指标与对照组比较均明显降低，比较差异显著（P<0.05），结果见表1。
2.2 两组并发症比较
观察组并发症发生率与对照组比较无统计学差异性（P>0.05），结果见表2。
3 讨论
急性胆囊炎发病的主要原因为胆囊体内结石阻塞了胆囊管，造成胆囊内部胆汁滞留，占到所有因胆囊结石入院患者的20%左右[6]。急性胆囊炎发生后胆囊壁多增厚，发生水肿而引发渗血，而且夹持相对困难，手术切除胆囊成为临床上主要的治疗措施。传统的开腹手术存在着切口较大，手术时间长，术中出血量多，患者术后恢复困难。
目前，我院有小切口胆囊摘除术和顺逆结合胆囊切除术两种手术方式可以选择，小切口胆囊摘除术是在传统胆囊切除术基础上发展起来的一种手术方式[7]，在现代外科微创手术中也适应，主要以医师手术技巧以及技术发展为主，临床中具有切口小，在三维下即可进行有效的操作，不增加患者的经济负担。开腹胆囊切除术顺行或者逆行法均有自身的优缺点，顺行法缺点主要会容易误伤胆总管或者肝总管，逆行法缺点主要是手术中因胆囊动脉未结扎，当胆囊从肝床分离后，如果发生胆囊破裂，容易造成手术视野的模糊而对肝脏等其他器官造成损伤[8]。我院采用了顺逆结合胆囊摘除手术，两者结合的优点主要为在先行胆囊结扎后可以有效防止胆囊内容物以及结石进入胆囊管，在行逆行剥离胆囊至胆囊管时，有牵引线为标志，可以更加有效的发现变异的胆囊动脉及胆管。而最重要的是在误扎胆囊动脉或者胆总管、肝总管时，可以将结扎线拆除而防止机体的损伤，降低其他并发症的发生。顺逆结合法结合了顺行和逆行法各自的优点，有效的降低了机体术中出血量，减少了并发症的发生[9]。顺逆结合法出血量明显少于小切口胆囊摘除术患者（P<0.05），而且顺逆结合胆囊切除术患者的术后腹腔引流量、引流时间以及住院时间均明显短于对照组患者（P<0.05），免疫功能指标IgG、IgA、IgM改善明显比对照组更加明显（P<0.05），表明采用顺逆结合法胆囊切除术对患者的各项功能指标有明显的改善，这与高艳龙等[10]临床研究结果相一致。在顺逆结合法胆囊切除中，有1例患者发生胆管损伤，这与研究顺逆结合法胆囊切除术操作中不当会对胆管造成损伤报道一致[11]。分析其主要原因可能与过度解剖胆囊三角区域严重黏连有关系。
综合上述，顺逆结合胆囊切除术与小切口胆囊摘除术比较，顺逆结合主要集中体现手术的显露及解剖的仔细，可以反复确认胆囊动脉、胆囊管与胆总管汇合处的情况，会有效减少术中出血量以及手术损伤等并发症发生，还可以缩短手术时间，但是也会在手术过程中对胆管造成损伤，这就要求医师在手术操作过程中应该严谨仔细认真。
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（收稿日期：2014-04-21）