潘海清
大连市金州区第一人民医院肾内科，辽宁大连 116100
[摘要] 目的 探讨腹膜透析并发腹膜炎的临床病因及防治措施。方法 本组共39例腹膜透析并发腹膜炎患者，其中男性患者15例，女性患者24例，年龄在31~76岁之间，平均年龄为63岁。其中，慢性肾小球肾炎患者为22例，糖尿病肾病患者为12例，高血压肾损害3例，慢性间质性肾炎2例。结果 本组39例患者当中，行腹透液培养，培养出细菌25例，阳性率达64.1%。其中革兰阳性球菌11例、革兰阴性杆菌13例、真菌1例。革兰阳性球菌中表皮葡萄球菌6例，金黄色葡萄球菌3例，屎肠球菌2例，革兰阴性杆菌中大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌3例，鲍曼氏不动杆菌2例，阴沟肠杆菌1例，其中2例大肠埃希菌为多重耐药菌（EBLS+），屎肠球菌为多重耐药，其中治愈38例，拔管1例。结论 有效地避免各种感染因素，对于预防腹膜炎的发生及其重要，头孢唑啉联合氨基糖苷类抗生素可作为首选方案。
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关键词 ] 腹膜透析； 相关性腹膜炎；细菌感染
[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0010-02
Peritoneal dialysis-related peritonitis dinical anical analysis of 39 cases
PAN Haiqing
First people´s hospital of dalian jinzhou district of nephrology ,Liaoning 116100, China
[Abstract] Objective To explore the clinical etiology and peritoneal dialysis with peritonitis prevention measures. Methods A total of 39 patients with peritoneal dialysis with peritonitis, of which 15 patients with male and female patients with 24 patients, aged between 31-76, the average age was 63 years old. Among them, in 22 patients with chronic glomerulonephritis, 12 patients with diabetic nephropathy, 3 cases of hypertensive renal impairment, chronic interstitial nephritis in 2 cases. Results Among 39 patients, abdomen through liquid culture, cultivate bacteria 25 cases, positive rate was 64.1%. Of which 11 cases were gram positive coccus, gram negative bacillus in 13, fungi in 1 case. Gram positive coccus in 6 cases by staphylococcus epidermidis and staphylococcus aureus in 3, excrement enterococcus in 2 cases, gram negative bacilli in 7 cases of e. coli, klebsiella pneumoniae (3 cases), bowman´s acinetobacter in 2 cases, sewer enterobacter in 1 case, 2 cases of e. coli for multiple drug-resistant bacteria (EBLS +), excrement enterococcus for multiple drug resistance, 38 cases were cured, 1 tube drawing. Conclusion Effectively avoid all kinds of infection factors, to prevent the happening of the peritonitis and its important, cefazolin joint aminoglycoside antibiotics can be used as the preferred solution.。
[Key words] Peritoneal dialysis; Correlation peritonitis；Bacterial infections
腹膜透析是终末期肾脏病患者的主要替代疗法之一, 到目前为止，腹膜透析相关性腹膜炎仍然是腹膜透析治疗中最常见的并发症,是导致腹膜透析不能维持的最常见原因。由于终末期肾脏病患者多伴有营养差，体质弱等特点，同时腹透治疗需反复操做以及腹透液、腹透管刺激等众多原因，因此，容易导致腹膜炎发生[1]。腹膜炎的并发率较高,影响了腹膜透析患者的生活质量,严重地威胁患者的生命。本文通过回顾分析39例腹膜透析患者并发相关性腹膜炎的临床资料,以探讨腹膜透析并发腹膜炎的临床病因及防治措施,总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月—2013年9月我科收治的39例腹膜透析并发腹膜炎患者，均为其中男性患者15例，女性患者24例，年龄在31~76岁之间，平均年龄为63岁。其中，慢性肾小球肾炎患者为22例，糖尿病肾病患者为12例，高血压肾损害3例，慢性间质性肾炎2例。透龄15~61个月，平均透龄37个月。
1.2腹膜炎诊断标准
按照国际腹膜透析学会的相关标准[2]，符合下列3项中2项即诊断腹膜炎:①有腹痛、发热，腹透引流液浑浊；②腹透引流液常规检查WBC>100×106 /L,其中中性粒细胞>50%;③腹透引流液培养出致病菌。
1.3 腹膜透析方法及腹膜透析液
39例患者采用CAPD模式，交换透析液4次/d，透析液白天在腹腔内留置4~5 h，晚上留置10~12 h；使用美国百特公司生产的Tenkhoff双涤纶套腹膜透析管及腹膜透析液（含1.5%、2.5%，每袋2000 mL）。
1.4治疗方法
腹膜炎确诊后,应用腹透液冲洗腹腔,细菌培养和药敏的同时,采用头孢唑啉联合氨基糖苷类抗生素作为首选方案。后根据临床表现、培养结果及药敏改用敏感抗生素,感染严重时同时给予抗菌素静脉滴注治疗，一旦诊断真菌性腹膜炎,立即拔管,同时使用抗真菌药物治疗。
1.5治愈标准
治疗至临床症状消失,透析液变清,腹透液白细胞<100×106/L,多核细胞<50%,病原学检查连续3次阴性,停用抗生素。
2 结果
①本组39例患者当中，均行腹透液培养，培养出细菌25例，阳性率达64.1%。其中革兰阳性球菌11例、革兰阴性杆菌13例、真菌1例。革兰阳性球菌中表皮葡萄球菌6例，金黄色葡萄球菌3例，屎肠球菌2例，革兰阴性杆菌中大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌3例，鲍曼氏不动杆菌2例，阴沟肠杆菌1例，其中2例大肠埃希菌为多重耐药菌（EBLS+），屎肠球菌为多重耐药，治疗疗程10~18 d，平均14 d，其中治愈38例，拔管1例。
②腹膜炎发生的原因 发生腹膜炎的原因考虑为患者操作不规范发生腹膜炎共16例（培养出细菌11例，其中6例表皮葡萄球菌、2例金黄色葡萄球菌、3例肺炎克雷伯菌），肠道相关疾病引起14例（培养出细菌10例，其中2例屎肠球菌、7例大肠埃希菌、1例阴沟肠杆菌），隧道出口处感染4例（培养出细菌3例，其中1例金黄色葡萄球菌以及2例鲍曼氏不动杆菌），腹膜透析液污染2例及原因不明3例未培养出细菌。
3 讨论
针对发病原因，我们发现换液操作不规范占以及肠道相关疾病所占比例最高分别达到41%和35.8%，与任海滨等[3]报道的腹膜炎发生的原因基本一致，因此如果能有效地避免各种感染因素，对于预防腹膜炎的发生极其重要。我们针对性的要求病人更换透析液时要严格按照操作规程，如戴口罩、注意导管口处的清洁护理，注意个人卫生、周围环境卫生等，但是我们收治的病人大部分在农村，实际操作当中确实存在一定困难。对于我们自身，在腹透患者因其他原因住院时，尽量避免在透析液袋内加入药物，如果必须加入时，要在严格无菌条件下进行。肠道疾病引起腹膜炎比例较高，这与夏、秋季胃肠炎高发有关，其中有1例病例因肠梗阻导致腹膜炎，因此，我们加强对患者宣教，注意合理饮食，保持大便通畅。
2010年ISPD腹膜炎防治指南要求腹透液培养阳性率应>80%,而我们的结果显示阳性率为64.1%，并且出现3例多重耐药菌，低于指南要求，我们分析原因可能存在患者依从性差，自行用药以及平时滥用抗生素等，其次为我院的培养技术等因素。因此我们教育患者如果发生腹膜炎情况，立即将腹腔液体引流出来，把引流液袋放在一边，准备送医院化验和培养。马上用1.5%的透析液1 L冲洗腹腔，连续3次，以去除炎性产物，缓解腹痛等。然后积极就医。
在2010国际腹膜透析学会指南指出，经验用药应为覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌抗菌谱的抗生素,ISPD经验性用药推荐:怀疑革兰阳性菌感染PD相关性腹膜炎可使用万古霉素或头孢菌素,革兰阴性菌感染推荐第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗菌素[2]。有学者研究后考虑近年来抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株逐年增加，推荐初始治疗方案为万古霉素联合头孢哌酮/舒巴坦或丁胺卡那霉素[4]，我科考虑病人依从性及费用等问题采用头孢唑啉联合氨基糖苷类抗生素作为首选方案，根据腹透液培养结果以及临床治疗效果，有34例未更改用药，有效率达82.7%，2例培养为屎肠球菌和1例培养为金黄色葡萄球菌为对头孢唑林耐药，更换为万古霉素后治愈，2例大肠埃希菌为多重耐药菌（EBLS+）更换为头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）治愈。我们头孢唑林耐药率为27%，低于詹周兵等[4],分析原因考虑为我们除了腹膜炎外,应用头孢唑林较少，以及样本数较少有一定关系，仍需要大规模长时间样本支持。本方案中存在一定缺点包括可能存在治疗周期长，以及氨基糖甙类抗菌素的副作用如对于残肾功能的损伤以及潜在的可能导致病人头晕等前庭神经受损特点。有学者报道针对表皮葡萄球菌引起的复发腹膜炎，原因是细菌在腹透管内形成了细菌生物膜，更换腹膜透析导管是最好的治疗办法[5-6]，我们存在1例复发性腹膜炎并且第1次培养为表皮葡萄球菌，再次住院细菌培养为阴性，我们将密切随访，告知患者每月行腹透液常规检查及细菌培养。
总之,腹膜透析相关性腹膜炎受多种因素影响,加强对患者腹膜透析相关感染知识的培训和再培训,如加强患者的无菌观念、严格按照操作常规规范操作,定期家庭随访。记录每次腹透液进出液体的量、颜色、有无混浊、絮状物,严格执行无菌操作,加强防范意识，寻找腹腔感染的可能原因并加以解决。而感染性腹膜炎一旦发生,及时有效的经验治疗对于降低腹透患者的病死率和技术失败率至关重要[3] ,可以提高患者的生存质量,改善患者的预后。
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参考文献]
[1] 黎伟,廖蕴华,薛超,等.腹膜透析相关性腹膜炎相关因素分析[J].广东医学,2007(8):1292-1294.
[2] Li pk,Szeto CC,pinaina B,et al,Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update[J].perit dial int,2010（30）:393-423.
[3] 任海滨，刘佳.34例次腹膜透析相关性腹膜炎临床总结[J].中华肾脏病杂志，2014，3（30）：182-186.
[4] 詹周兵，石永兵.236例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌分布及耐药性分析[J].中华肾脏病杂志，2014，3（30）：195-200.
[5] 武蓓，赵慧萍，王梅.表皮葡萄球菌引起的复发性腹膜炎的治疗[J].中国血液净化，2014，4（13）：355-356.
[6] 唐杏明，姜宗培，阳晓，等.腹膜透析相关性葡萄球菌腹膜炎的临床特征[J].中华肾脏病杂志，2012（28）:276-280。
（收稿日期：2014-05-10）