饶石磊 王 旸 贾彦召
南阳市中心医院放疗科，河南南阳 473003
[摘要] 目的 探讨肝门部胆管癌临床诊断与放疗效果。方法 本次共选择肝门部胆管癌患者60例，均为我院2009年2月—2014年2月收治，术后实施病理切缘检查，均呈阳性显示。采用数字表抽取法随机分组，就未行放疗治疗（对照组，n=30）与接受术后放疗（观察组，n=30）效果进行比较。结果 观察组选取病例5年生存率为36.7%，高于对照组16.6%；观察组中位生存期明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症为10%，对照组为6.7%，无明显差异（P>0.05）。早期放射反应：以呕吐、恶心、腹泻、腹痛为主；晚期放射反应：以胃肠道出血为主。结论 针对晚期肝门部胆管癌，术后放疗对患者生存有显著影响，因本病率相对较低，各基层医院技术水平、单位设备配备水平不一，故需加强前瞻性研究，对根治性术后实施放疗的指征进一步明确，使远期治疗效果改善，在明确诊断的基础上，放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科需紧密合作，以获得良好预后。
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关键词 ] 肝门部胆管癌；诊断；放疗；疗效分析
[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0135-02
临床恶性肿瘤类型中，肝门部胆管癌占一定病发比例，于左右肝管及其汇合部发生，又称高位胆管癌。恶性肿瘤在左右肝管汇合部发生，又按Klastin瘤定义，在肝外胆管癌中，占58%~75%，手术为唯一根治方案[1]。分析本病特性，有较隐匿的病发过程，易被忽略，就诊时，多已为晚期；同时，因肝门部解剖关系特殊，故手术切除肝门部胆管癌率及切净率均居较低水平。放疗在以往多用于复发病例，无法切除病例的姑息性治疗，增益有一定局限性。随着手术技术水平的增强，放疗方法的提高及设备的更新，近年肝门部胆管癌行放疗治疗，可使者生存质量和生存期显著改善。本次研究选取肝门部胆管癌根治术后采用病理切缘检查，结果为阳性的患者，随机分组，就术后未放疗与放疗治疗效果进行比较，现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本次共选择肝门部胆管癌患者60例，均行根治性手术切除，经病理检测为腺癌，切缘阳性。其中男35例，女25例，年龄23~71岁，平均（60.5±2.7）岁。病理分级：G1级30例，G2级19例，G3或G411例。患者均自愿签署本次实验知情同意书，并排除沟通障碍、意识障碍及机体其它系统严重疾患者。采用数字表抽取法随机按观察组和对照组各30例划分，组间一般情况具可比性，无明显差异（P>0.05）。
1．2 方法
1．2．1 诊断 （1）实验室检查：①明显肝功能异常：转肽酶、血清总胆红素、碱性磷酸酶、直接胆红素均升高显著，而AST、ALL仅表现为轻度异常。受胆管梗阻的影响，凝血因子在肝合成受阻，维生素因胆管梗阻而出现吸收障碍，在一定程度上延长了凝血酶原时间。②检测肿瘤标记物：在无胆管炎时，86.7%血清CA19-9值>37kU/L，70%>222kU/L，检测CA19-9，结果呈明显增高显示时，可为肝门部胆管癌诊断提供条件。（2）影像学检查：①超声：观察HC超声，可有胆管壁增厚、左右肝管不连、肝内胆管扩张等间接征象，而显示肝门区肿块率较低，经统计不约36.7%，以等回声为主，高或低回声也可见，有低回声带分布于部分肿块边缘。采用采用色普勒观察，受侵血管近段显示有增快的中央流速，远端可有喷射征或湍流；相较正常门脉流速，受侵门脉及分支流速均减慢。但肿瘤采用超声观察效果较差，对腹膜转移及肝门淋巴结转移敏感度较低。感染性胆管壁增厚、术前引流、肝叶萎缩诱导的胆管积气，均可对超声检查结果造成影响。②CT：CT对左右肝管不连、肝内胆管扩张等间接征象也有观察效果。CT平扫有较低的HC肿块显示率，为33.3%，多边缘不清，低密度灶，增强螺旋CT可对病灶位置及侵犯门脉、肝实质、肝内胆管情况显示提供条件。③MR：MRCP检查HC，以肝内胆管扩张增粗为表现，肝门区胆管闭塞或细线状狭窄，胆总管中下段管径经观察显示相对正常。
1．2．2 治疗 术前均胆管减压，经十二指肠胆道引流23例，经皮经肝胆引流37例。照射方法：在手术结束后2~4周，实施6~15MV X线外照射操作，结合术前MRI（或）和CT所见，并结合术中银夹标记，对靶区进行确定，有腹主动脉旁、肢周、肝门淋巴转移者，也包括在靶区内。避开脊髓，行前后两野或三斜野照射。利用多叶光栅或不规则挡块，对照射方向分布于射野外的部分正常组织进行有效遮挡。按脊髓DVH对脊髓受量监测，当脊髓照射剂量在前后两野为36Gy及以下时，改野或缩野以对脊髓避开，使脊髓受量在44Gy及以下。剂量每次1.8~2.0Gy，1次/d，每周5次，观察靶区剂量，范围为45~62Gy，为52Gy中位剂量。平均行30个月的随访。
1．3 统计学分析
统计学软件采用SPSS 13.0版，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
观察组选取病例5年生存率为36.7%，高于对照组16.6%；观察组中位生存期明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症为10%，对照组为6.7%，无明显差异（P>0.05）。早期放射反应：以呕吐、恶心、腹泻、腹痛为主；晚期放射反应：以胃肠道出血为主。中位生存期见表1。
3 讨论
总结肝门部胆管癌在临床的切除率，通常为5%~47%[2]。在医疗科技取得飞跃发展成就的新形式下，近年来推动了手术方法和技术的完善，在一定程度上提高了切除率水平，达64.1%，但远期生存状况变化仍不明显。可能为肿瘤周围有较多侵犯、肝门部解剖较为复杂相关，故扩大根治术在晚期肝门部胆管癌中的切净率并未居较高水平。切除范围过度扩大，可增高手术死亡率和手术并发症发生率。有研究报道，选取病例完整切除，仅为11%切缘阴性[3]。Todoroki等研究指出，手术范围尽管有所扩大，Ⅳ期Klastin瘤63例术后高达97%标本肿瘤残留率。目前术后放疗切缘阳性的随机分组资料尚缺乏，部分学者认为，实施根治术后，采用放疗治疗效果不佳[4]。但对资料行回顾性分析，手术结束后开展放疗，利于生存状况的改善。Gonzalez等研究显示，手术结束后未行放疗的患者，中位生存期为8个月，术后行放疗的患者，中位生存期为19个月，前者2年生存率为18%，后者为42%[5]。也有报道显示，镜下残留组中单纯手术5年生存率为13%，术后放疗组为39%[6]。本次研究中，观察组选取病例5年生存率为36.7%，高于对照组16.6%；观察组中位生存期明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与报道一致。
切除范围过度扩大，可增加手术死亡率，诱导手术并发症发生。依据Todoroki等研究，与根治性术后放疗组术后30 d无死亡事件比较，单纯扩大根治术组术后30 d死亡率为10.5%。依据RTOG标准，早期不良反应通常在2级以下，为腹泻、腹痛、呕吐、恶心，为28%~68%发生率，采用有效措施对症处理，即可达到缓解效果。个别不良反应在3级以上者，在应用对症方案干预的同时，可对化疗方案进行调整，或中断放疗。晚期并发症以狭窄和胃肠出血为主，如放射性溃疡等。有研究示，胃肠道为21%出血发生率，分析原因，与肿瘤的大小、部位及放射方法、剂量相关。Buskirk等报道指出，患者在放射剂量>55Gy时，明显升高了胃肠道溃疡率，也有研究示，总剂量高低并非为影响因素，如相较近端胆管肿瘤，远端有较高并发症率[7-8]。将肿瘤因素排除，分析主要诱导胆管狭窄的原因，多与手术相关。随患者生存期延长，放射性胆管狭窄的发生率呈升高显示。如放疗后3年有阻塞性黄疸发生，实施胆道逆行造影，吻合口呈狭窄显示，行胆肠吻合，即再次手术后，临床症状得到有效缓解，采取病理检查，无肿瘤复发现象。有报道示，根治性手术联合放疗，随访11年，有放射性胆管狭窄发生，并经病理检查证实[9]。分析机制，为损伤黏膜下血管，胆管壁增厚、纤维组织增生，可致管腔狭窄。本次观察组术后并发症为10%，对照组为6.7%，无明显差异（P>0.05）。早期放射反应：以呕吐、恶心、腹泻、腹痛为主；晚期放射反应：以胃肠道出血为主。
综上，针对晚期肝门部胆管癌，术后放疗对患者生存有显著影响，因本病率相对较低，各基层医院技术水平、单位设备配备水平不一，故需加强前瞻性研究，对根治性术后实施放疗的指征进一步明确，使远期治疗效果改善，在明确诊断的基础上，放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科需紧密合作，以获得良好预后。
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（收稿日期：2014-06-20）