余松卫
文山州人民医院肝胆外科，云南文山 663000
[摘要] 目的 探讨分析肝胆外科对肝胆手术后胆管出血患者采用肝动脉双重栓塞法治疗的临床效果，为临床选择治疗方案提供参考。方法 采用回顾性分析方法对我院肝胆外科2005年6月—2013年6月间收治的肝胆手术后胆管出血患者23例，采用Seldinger技术经肝动脉选择对近侧血管和远侧供血血供进行双重栓塞治疗，对手术要点和治疗效果进行总结分析。结果 本次研究中包括的23例患者经动脉导管造影确诊为假性动脉瘤者17例，胆管动脉分支出血者6例，经肝动脉双重栓塞治愈出院20例，其余3例患者经二次手术得以治愈，总体治疗效果满意。结论 肝胆手术后胆管出血是一个严重的术后哦并发症，保守治疗无效，再次手术治疗让患者和家属难以接受，但是选择肝动脉双重栓塞介入治疗可以有效治愈本病，是临床上可行的治疗措施，值得推广使用。
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关键词 ] 肝胆手术后并发症；胆管出血；临床经验总结
[中图分类号] R457 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0140-02
肝胆系统经手术治疗后发生胆管出血是临床上极为少见的并发症，虽然临床上偶尔会有遇见，但是到目前为止对其发生率并没有一个确切的数据。该术后并发症往往发病急迫，病情进展快，十分凶险，在以往的治疗中只有通过再次手术才能彻底治愈。但是结合该病的特点，发生与术后，患者刚好经历了一次手术治疗，正在恢复期，二次手术的风险极大，有些患者第一次手术本来就是大手术，对机体创伤很大，再次手术甚至可能危及生命，但是进行治疗同样危及生命。这样的矛盾已经困扰临床医生多年，一直到介入手术的推广使用才扭转了这个尴尬的局面。特别是在当下医患关系非常时期，术后胆道出血肯能带来的是医疗纠纷，如何选择治疗方案是一个需要解决的问题。本文中笔者就过去几年间采用介入行肝动脉双重栓塞治疗的经验和疗效做总结，现将结果汇报如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择我院肝胆外科2005年6月—2013年6月间收治的肝胆手术后胆管出血患者23例作为研究对象，其中包括14例男性患者和9例女性患者。所有患者年龄分布在35~78岁之间，平均年龄（56.5±5.7）岁。从原发病来看主要为胆管肿瘤8例，胆石症6例，肝脏肿瘤6例，上腹部外伤3例；通过插管肝动脉造影后可见假性动脉瘤者17例，胆管动脉分支出血者6例。所有患者病情均符合世界卫生组织规定的胆管出血的诊断规范，所有患者对本次研究均知情并且给予支持。
1.2 治疗方法
急诊准备手术，完善术前血常规，肝肾功能和凝血功能等检查，像患者家属交代病情并签署手术同意书；于介入手术室内取仰卧位，常规消毒铺巾后按照Seldinger技术选择股动脉和股静脉进行穿刺，先将导丝植入，之后进行导管置入，当导管到达肠系膜上动脉和肝动脉处分别注入造影剂进行造影同时观察出血位置血管所在处；之后选择超微导管到达出血处血管近侧和远侧注入栓塞剂，所有患者均选择明胶海绵颗粒和普通不锈钢弹簧圈作为栓塞材料；术毕再次造影确认出血得到控制后撤出导管，术后嘱患者静卧，并给予加压器加压包扎。
1.3统计学处理
运用统计学软件SPSS 21.0对组间试验研究数据加以统计学分析，计量资料采用均数±平均数（x±s）表示，计数资料采用[n（%）]表示。
2结果
本次研究中包括的23例患者经动脉导管造影确诊为假性动脉瘤者17例，胆管动脉分支出血者6例，经肝动脉双重栓塞治愈出院20例，其余3例患者经二次手术得以治愈，总体治疗效果满意。详见表1。
3讨论
3.1 肝胆外科手术后胆道出血的概况
胆道出血归属于上消化道出血一类，其主要见于胆道蛔虫症和一些上腹部外伤，但是也有少许的情况见于医源性损伤，主要的原因是外科手术过程中对胆管牵拉过度或是对其分离过多造成术后胆道缺血坏死引发出血，少见的情况是术中损伤了胆管动脉，特别是变异的胆管动脉而未被察觉，最后再术后发生出血。前些年，针对术后胆道出血的治疗在治疗方法上选择较少，一般都是对出血较少的患者先给予适当内科治疗，如果情况没有好转则直接选择手术治疗。但是对于这些患者，因为初次手术的打击让患者身体各个系统功能处于恢复期，此时再次手术存在的风险比首次更大，对医生和患者来说都是一个巨大的挑战，另外因为患者及家属在初次手术上已经抱有很高的期望，此时出现术后并发症，是患者难以接受的事实；更重要的是由于患者对医学知识的缺乏，他们难以理解这是一个失误，对医生缺乏了信任，所以可以说术后胆道出血是一个棘手的问题[1]。近几年来，随着介入技术的发展和推广使用，众多的学者经过艰难探索，提出通过对肝动脉选择双重栓塞的治疗方法，此方法基于的理论基础是，绝大多数的胆管血供都有哦肝动脉的分支提供，所以在选择对肝动脉栓塞后可以到达止血的效果。
3.2 肝胆手术后胆管出血的临床特点分析
胆道出血发病快，术后胆道出血都表现为T管引流中出现新鲜血液或是出现突发的上消化道大出血，发病机制中主要可能为术中损伤动脉未发现，术后机体处于应激状态，手术部位为炎症反应可能使血管受到侵袭而发生出血；再者，部分胆道重建的患者术中结扎线不稳，随着时间推移而脱落导致大的出血，已有可能是结扎先太紧，使结扎部位缺血坏死脱落导致出血；总之无论何种形式下的出血，就临床表现来讲，最直接的征象就是见到T管或腹腔引流管内流出鲜血。该术后并发症在发病后如果出血血管不是很粗或是静脉出血，可以在先关内科治疗下，血小板聚集形成血栓而达到止血，但是局部血栓的收缩可以导致再次更为严重的出血，因此病程可能存在反复性。出血的危害就在于短时期内出现血压下降和微循环衰竭。结合我们的研究，大多数患者多在术后5 d左右出现，在胆道出血的同时可以伴有感染症状，比如发热，但是更多的患者表现为消化道出血、右上腹绞痛及黄疸三联征[2]。
3.3 肝胆手术后胆管出血的原因与诊断要点
前面已经提到术后胆管出血的一些常见原因。主要就是手术中医源性损伤而没有及时发现，在术后出现出血，主要可能与肝脏手术中对肝进行缝合时误伤，在进行肝内胆管或其他侵入性检查治疗是对血管进行误穿，腹腔镜胆囊切除术以及术后腹腔内感染。在诊断方面主要依靠影像学来检查，最及时和常规的检查就是B超，可见出血处以上的胆管扩张甚至可见胆管内有柱状沉积物形成；有条件的医院可以进行彩色多普勒超声检查，这样可以判断有无血液流动和搏动性出血；通过超声检查不能确诊的患者最好选择CT平扫加增强扫描治疗，胆囊内可见到血块所致充盈缺损，呈等低密度，CT值一般为20～320 HU，血块不易被吸收，增强扫描后病灶不强化。核磁共振的检查在临床上也有所应用，但是单纯的MRI检查对软组织比较敏感，也很难明确出血部位，磁共振胆管成像可以明确扩增的胆管，大体明确出血部位。以上这些影像学都是间接的证据，很难明确具体侧出血血管，因此能够直接分辨出血损伤血管的检查就是在介入手术中进行动脉造影[3]。
3.4 胆道手术后胆道出血的治疗方案选择
在选择治疗方案少，需要根据医生个人的经验和团队的技术水平。根据我们的经验，在发现T管引流或是腹腔引流中出现鲜血后即应该对此予以干预性的治疗，包括促凝治疗和补充必要的凝血因子，对于少量出血有自动停止可能的患者可以选择输注浓缩红细胞，同时给予抑酸，生长抑素等支持治疗；也有的时候可以经T管放入胆道镜进行初步的探查，可以解决的问题即可解决。如果已经出现呕鲜血症状的患者说明出血已经有一段时间，大部分的血液积累在上消化道内，此外对于持续观察可见引流血液的患者可暗示是活动行出血，所以针对这一类患者需要及时的进行非内科治疗。其可选择的手术有再次手术和介入手术，这两种治疗方式的选择依据患者出血的凶猛程度，但是随着几年来经验总结，我们觉得可以先行动脉造影明确出血位置，然后进行栓塞治疗，早年时候只是对出血的血管近端进行单纯栓塞，其效果不甚理想，栓塞后很多患者仍需要再次手术治疗；现在提出的双重栓塞治疗对介入治疗疗效有了很大提高[4]。结合我们的研究成果可以看到，此种方法治疗确实可以有效控制出血，减少再次手术的概率，这是一种值得信赖的治疗方式[5]，不但患者从心里上容易解释，家属对医院的信任也不至于打折扣[6]。
本次研究中使用肝动脉双重栓塞法治疗，结果显示，经肝动脉双重栓塞治愈出院20例，其余3例患者经二次手术得以治愈，总体治疗效果满意。这与陈刚强 ，彭谷《胆道手术后大出血 28 例临床观察》结果相似，具有可参考性[7]。
综上所述，手术后胆道出血虽然是一个少见的术后并发症，但是后果较为严重，治疗上也很棘手，本研究提示经肝动脉行双重栓塞可以有有效治疗本并发症，临床可酌情采纳使用。
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参考文献]
[1]黄锐，蒋佶朋，伍刚.采用肝动脉双重栓塞法治疗肝胆手术后胆管出血的临床探讨[J].四川医学，2013,34（3）:344-345.
[2]李子祥，刘建涛，孙德宝. 超选择性动脉栓塞术在急性胆管出血治疗中的应用[J].山东医药，2011,51(42)：82-83.
[3]李红根. 胆道手术后胆道出血的临床分析[J].临床医学，2012，32（3）：74-75.
[4]刘进忠，李志峰. 肝胆管结石术后近期胆管出血的诊治分析[J].中国全科医学，2008,16(7):701-702.
[5]李海滨，龚义伟，胡海，等.肝胆外科手术中胆管大出血的临床研究[J].中国当代医药，2013,20（14）：193-194.
[6]王玉林. 胆道手术后大出血的临床观察与分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（14）：67.
[7]陈刚强，彭谷.胆道手术后大出血 28 例临床观察[J].现代诊断与治疗，2012，23（10）：1700.
（收稿日期：2014-07-02）