韩春霞 秦玉成 席 彪 吴德峰 陈 璇
江苏省镇江市中医院消化内科，江苏镇江 212001
[摘要] 目的 观察含呋喃唑酮的标准四联疗法与含甲硝唑的标准三联疗法治疗幽门螺杆菌感染的临床效果。方法 选取2010年6月—2012年5月我院门诊,13C呼气试验阳性的幽门螺杆菌感染患者306例。随机分为两组（A、B组）：A组患者152例，采用奥美拉唑+丽珠得乐+阿莫西林+呋喃唑酮治疗；B组患者154例采用奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑治疗。疗程均为10 d，停药后4周13C呼气试验复检，观察幽门螺杆菌根治情况。结果 A组幽门螺杆菌清除率为92.8%（141/152），B组73.4%（113/ 154）,两组幽门螺杆菌清除率差异显著，有统计学意义。结论 根据2007年第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告推荐一线治疗幽门螺杆菌感染方案，含呋喃唑酮的四联疗法治疗幽门螺杆菌效果更好。
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关键词 ] 幽门螺杆菌；四联疗法；呋喃唑酮
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0061-02
自从上世纪80年代澳大利亚学者分离培养出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,Hp）,并证实Hp的感染与胃黏膜病变导致的慢性胃炎、胃溃疡有密切的关系后，各国学者对其研究始终未曾松懈[1-2]。目前临床认为降低人群Hp的感染、及早针对Hp进行治疗能有效改善胃炎及胃溃疡的临床症状，并能有效预防Hp引发的胃癌。Hp在国内的人群感染率多年来一直居高不下，特别是40岁以上的人群高达40%[3]，目前临床推荐的一线治疗方案首选仍为质子泵抑制剂（PPI）三联7 d疗法，但临床疗效并不能令人满意，因此本院在2007年第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[4]推荐的方案中优选出奥美拉唑+丽珠得乐+阿莫西林+呋喃唑酮四联的治疗方案，获得了较好的Hp根除率。
1资料与方法
1.1 一般资料
2010年6月—2012年5月，我院消化内科门诊经13C呼气试验证实为Hp感染的患者。经与患者协商，同意后签署同意书，同时达到以下要求者入选本次试验：①胃镜提示为消化性溃疡或胃炎；②就诊前半月未给予抗生素、PPI和铋剂；③女性患者要求未妊娠或未哺乳；④无严重的心脑血管疾病和恶性肿瘤；⑤对本试验所用药物无过敏；⑥无胃肠手术史。
经筛选共计选取患者306例，年龄25~67岁，男性161例，女性145例。胃镜观察均为慢性胃炎228例，胃溃疡54例，十二指肠溃疡24例，且患者均伴有不同程度的腹痛、饱胀感、反酸、嗳气或口臭等症状。将患者随机分为两组（A组和B组），A组152例，B组154例，两组患者的基本资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方案
A组给予奥美拉唑20 mg/bid，丽珠得乐40 mg/qid，阿莫西林1 g/bid，呋喃唑酮0.1 g/bid。B组给予奥美拉唑20 mg/bid，阿莫西林1 g/bid，和甲硝唑0.4 g/bid。疗程均为10 d。
1.3记录指标
记录患者治疗前后临床症状（以腹痛为主）和不良反应。
1.4 效果评价
①临床疗效判断：有效：无腹痛；好转：患者有腹痛但无需抑酸药或解痉干预；无效：患者腹痛无缓解。②停药后4周13C呼气试验复检Hp清除率。
1.5统计方法
使用SPSS 14.0统计软件对数据进行分析，计数资料组间采用χ2检验，以P<0.05为有统计学差异。
2结果
2.1临床疗效
停药后患者复诊，两组患者腹部症状均有明显改善，从总有效率来看，A组患者较B组患者症状改善明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），具体见表1。
2.2 Hp清除率
患者治疗前及停药后四周经13C呼气试验测定Hp清除率，得出给予四联疗法获得较高的Hp清除率，达92.8%，较对照组的三联疗法明显为高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2。
2.3 不良反应
A组患者出现恶心、呕吐4例，头痛1例，头昏5例。B组患者出现食欲不振3例，口腔异味1例。患者均能耐受，治疗结束停药后好转，未对结果产生影响。
3讨论
作为慢性胃炎、消化性溃疡及胃癌的重要致病因素之一，Hp的临床治疗一直注重清除率的变化，一般认为药物干预控制Hp清除率在90%以上为好。近年来本院一直以我国推荐的标准三联治疗方案，即质子泵抑制剂（PPI）三联7天疗法，为主治疗Hp感染，但临床疗效逐年下降，表现为Hp耐药性呈上升趋势，需要补救治疗的反复感染的患者逐渐增多。因此，及时改变治疗方案就显得尤为必要。目前临床提供的首选治疗方案仍然为三联方案，有学者利用克拉霉素的抑制HpRNA合成作用作为三联疗法中的一种抗生素，取得了不错的效果[5]，但克拉霉素的药理学特点决定了其对革兰氏阳性菌效果更好，而Hp属于微需氧的革兰氏阴性菌，因此从长时程分析中越来越多见到克拉霉素耐药的情况[6]。也有研究者利用左氧氟沙星替代克拉霉素改进的三联方案清除Hp，获得了一定的疗效，但其有效率与原方案比较却并无统计学意义[7]。基于原有的三联疗法有学者加入铋剂后获得了较好的结果[8]，患者Hp清除率令人满意。由此提示我们随着Hp耐药率的增加，基础性的三联疗法应对Hp的感染越感吃力，而原来只作为补救治疗措施的四联方案由于其较高的Hp清除率似乎更应该进入一线方案。
基于以上考虑，本研究观察了从第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[4]中选出的奥美拉唑+铋剂+两种抗生素（阿莫西林和呋喃唑酮）四联治疗方案的Hp清除率是否优于原有的标准三联疗法。从药物组合上看，本研究利用PPI抑制胃酸分泌，提高消化道内的pH值，一方面提高了阿莫西林的作用发挥（阿莫西林在pH较高的环境中作用发挥更好），另一方面通过阿莫西林的破坏细胞壁的作用，使得另一种抗生素更易进入细菌内部发挥作用[9]。而对于呋喃唑酮，本研究一方面利用其干扰细菌细胞内氧化还原系统的作用，另一方面利用其在消化道内停留时间长，易于保持药物浓度的特点配合其他药物发挥清除Hp的作用[10]。从疗效上看给予呋喃唑酮的四联疗法能够更好的控制Hp的清除率，达到92.8%，而三联疗法的Hp清除率仅有73.4%，二者比较有统计学差异。而且从患者体征来看四联方案治疗后患者的症状改善更为明显，副作用由于对适应症的有效把握也不比三联疗法组更多，这与其他学者的研究具有较好的一致性[11]。此外，虽然四联方案看上去增加了药物种类，但由于我们所选药物均为临床常用药品，药物价格并不比原有三联方案高，在没有增加患者负担的情况下疗效更好，患者接受度更高，因此值得在临床推广应用。
虽然应用两种抗生素的四联治疗方案取得了更好的Hp清除率，但未来的细菌耐药问题却不得不引起我们的重视，如何更加有效的发展更好的、更加有效的药物和/或治疗方案始终应该摆在案头。在这一方面，国内有人提出中药抑菌[12]，也有人提出以菌抑菌[13]，都取得了可喜的成绩。似乎为未来的治疗Hp感染提供了更为广阔的途径。
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参考文献]
[1]Lamarque D.Treatment of Helicobacter pylori infection[J].Rev Prat.2014,64(2):207-210.
[2]Novoa Reyes I,Caravedo Martínez M,Huerta-Mercado Tenorio J,et al.Recurrence rate of Helicobacter pylori infection two years after successful eradication in Peruvian patients presenting with postprandial distress syndrome[J].Rev Gastroenterol Peru，2014,34(1):15-21.
[3]黄荣根,王春敏,吕敏慧,等.体检人群幽门螺杆菌感染相关因素分析[J].中国现代医学杂志,2011,21(5):671-674.
[4]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[J].中国消化内镜,2008,2(6):32-38.
[5]Onyekwere CA,Odiagah JN,Igetei R,Rabeprazole,clarithromycin,and amoxicillin Helicobacter pylori eradication therapy:Report of an efficacy study[J].World J Gastroenterol，2014,20(13):3615-3619.
[6]Gao W,Cheng H,Hu F,et al.The evolution of Helicobacter pylori antibiotics resistance over 10 years in Beijing,China[J].Helicobacter,2010,15(5):460-466.
[7]成虹,胡伏莲,张国新,等.含左氧氟沙星三联疗法一线治疗幽门螺杆菌感染:多中心随机对照临床研究[J].中华医学杂志,2010(2):79-82.
[8]徐小青,孙钦娟,廖静贤,等.含铋剂和克拉霉素的四联根除方案在幽门螺杆菌一线治疗中的作用[J].胃肠病学,2012,17(1):5-9.
[9]De Francesco V，Margiotta M，Zullo A，et al. Clarithromycin resistant genotypes and eradication of helicobacter pylori[J].Ann Intern Med,2006,144(2):94-100.
[10]奚月芬.含呋喃唑酮疗法根治幽门螺杆菌感染疗效观察[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(3):220-221.
[11]Gu LY,Lin WW,Lu H,et al.Quadruple therapy with medications containing either rufloxacin or furazolidone as a rescue regimen in the treatment of Helicobacter pylori-infected dyspepsia patients:a randomized pilot study[J].Helicobacter，2011,16(4):284-288.
[12]胡伏莲,成虹,张学智,等.多中心临床观察荆花胃康联合三联疗法治疔幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡和胃炎疗效及耐药分析[J].中华医学杂志,1912,92(10):679-684.
[13]赵保明,赵曙光,李慧艳,等.益生菌提高幽门螺杆菌根除率的临床研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2010,19(11) :1016-1018.
（收稿日期：2014-06-20）