肖赛筠 岳 辉
长沙市第四医院眼科，湖南长沙 410000
[摘要] 目的 探讨青光眼合并白内障的两种手术方式的治疗效果，以供参考。方法 将本院眼科2011年6月—2013年5月收治的青光眼合并白内障患者87例纳入本研究，均接受超声乳化联合小梁切除术治疗，根据随机数字表法分组。对照组患者采用单切口小梁切除术治疗，实验组患者采用双切口小梁切除术治疗。术后随访1年，对比两组患者手术前后在视力、眼内压的变化，以及手术并发症的差异性。结果 与手术前对比，手术后两组患者视力水平均明显提高，眼内压明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术后两组患者视力、眼内压水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组对比，我们发现实验组手术并发症发生率明显降低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障可有效改善患者视力水平，降低眼内压力，其中双切口小梁切除术安全性更高，值得临床推广应用。
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关键词 ] 青光眼；白内障；超声乳化；小梁切除术；治疗效果
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0159-02
青光眼和白内障均为眼科临床常见病、多发病，多见于中老年患者。青光眼患者眼内压持续升高，导致视神经损害、眼部代谢异常而并发白内障或白内障加速发展。白内障患者晶状体老化、膨胀，推挤虹膜前移，导致前房变浅、房角关闭而继发眼内压升高、合并青光眼。青光眼和白内障两种疾病相互关联、相互影响，如不及时采取有效措施处理可导致视力进行性恶化，最终引起失明。临床治疗时必须施行白内障和青光眼联合手术，以期最大程度保留患者视功能。本文探讨了青光眼合并白内障的两种手术方式的治疗效果，现将结果报道如下，以供临床参考。
1资料与方法
1.1一般资料
将本院眼科2011年6月—2013年5月收治的青光眼合并白内障患者87例纳入本研究，均有不同程度的头痛、眼球充血、视野缺损、视力进行性下降等临床症状，经视力检查、裂隙灯、眼底、眼压等综合检查确诊。检查结果提示晶状体浑浊，晶状体核硬度Ⅱ～Ⅳ级。房角粘连≥1/2，经药物治疗不能很好的控制眼压，视野、视神经发生损害。研究对象剔除合并严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、凝血机能异常、控制不良的高血压、糖尿病、精神疾病、妊娠期女性、既往有眼部手术史者。
根据随机数字表法分组，对照组患者共计43例，其中男性患者20例，女性患者23例；年龄48～75岁，平均年龄（63.74±10.65）岁；体重52～80 kg，平均体重（61.45±11.72）kg；急性闭角性青光眼10例、慢性闭角性青光眼33例；眼内压20.4～47.5 mmHg，平均眼内压（29.47±6.54）mmHg；矫正视力0.1～0.4，平均矫正视力（0.22±0.05）。
实验组患者共计44例，其中男性患者22例，女性患者22例；年龄46～78岁，平均年龄（64.21±10.73）岁；体重50～81 kg，平均体重（61.83±11.46）kg；急性闭角性青光眼12例、慢性闭角性青光眼32例；眼内压20.2～49.3 mmHg，平均眼内压（29.88±6.37）mmHg；矫正视力0.08～0.4，平均矫正视力（0.23±0.06）。
对比两组患者的一般资料，发现其在性别、年龄、体重、青光眼类型、眼内压、视力水平等方面，组间差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有良好的可比性。
1.2治疗方法
所有患者均接受超声乳化联合小梁切除术治疗，术前常规降低眼压、散瞳，采用2%利多卡因结膜下浸润麻醉联合球后神经阻滞麻醉[1]。对照组患者采用超声乳化联合单切口小梁切除术治疗，于角膜缘12点~2点位置处作以角膜缘为基底的结膜瓣，在角膜缘后2 mm处做巩膜隧道切口进入前房，注入透明质酸钠后环形撕囊。采用超声乳化仪乳化并吸除晶状体核，将人工晶体植入囊袋内。于巩膜隧道切口两侧的板层切开，作巩膜瓣。在巩膜瓣下灰线处切除板层巩膜和小梁组织10 mm×15 mm，行虹膜根切。经侧切口注入液体以调整前房深度，连续缝合结膜瓣，结膜下注射妥布霉素和地塞米松[2]。
实验组患者采用超声乳化联合双切口小梁切除术治疗，作以角膜缘为基底的结膜瓣，暴露术区，烧灼止血，作以角膜缘为基底的巩膜瓣。在鼻上或颞上角膜缘作透明角膜切口，环形撕囊，超声乳化并吸除晶状体核，将人工晶体植入囊袋内。缩瞳并恢复前房。巩膜瓣下咬切小梁组织，不行虹膜周边切除。缝合巩膜梯形瓣和结膜切口。通过角膜缘辅助切口注入液体以恢复前房[3]。结膜下注射妥布霉素和地塞米松。
两组患者术后均采用典必殊滴眼液点眼，6 次/d。需散瞳者采用托吡卡胺滴眼液活动瞳孔，连续治疗2周。炎性反应严重者静脉滴注糖皮质激素和抗生素治疗[4]。术后随访1年，对比两组患者手术前后在视力、眼内压的变化，以及手术并发症的差异性。
1.3数据处理
本次研究中所涉及的有关数据均录入SPSS 17.0统计学软件，数据处理时计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05时认为组间差异结果在统计学上有意义。
2 结果
2.1手术效果比较
与手术前对比，手术后两组患者视力水平均明显提高，眼内压明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术后两组患者视力、眼内压水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。详细数据如表1所示。
2.2手术并发症比较
与对照组对比，我们发现实验组手术并发症发生率明显降低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。详细数据如表2所示。
3讨论
青光眼和白内障是临床常见的致盲性眼病，其中青光眼临床主要表现为眼内压反复、持续性升高，可累及视神经纤维、视细胞，出现视野缩小、视力减退等症状。白内障由晶状体代谢紊乱所致，患者晶状体蛋白质变性而发生混浊，光线受到阻扰无法投射于视网膜而导致视物模糊。随着生活水平的改善和自我意识的提高，人们对手术的效果不仅仅满足于控制眼压，还希望提高视力，最大程度保留视功能，并减少术后并发症，对手术治疗提出了更高的要求[5]。
目前临床对于青光眼合并白内障的手术治疗方法较多，由于青光眼和白内障两种疾病互相联系，相互影响。单独治疗一种疾病可能引起另一疾病的加重，单独采用小梁切除术治疗青光眼虽然可以有效降低眼内压、解除视神经压迫，但术后可因局部炎症和代谢异常而加重白内障，对视力恢复不利[6]。单独采用超声乳化联合人工晶体植入术治疗白内障，术后大部分房角闭塞的患者眼内压仍得不到理想控制，导致青光眼症状继续发展，视功能损伤继续加重。采用超声乳化联合小梁切除术已成为青光眼合并白内障治疗的主要手术方式[7]。
本研究对比了单切口手术和双切口手术治疗青光眼合并白内障的手术效果和并发症情况。其中单切口手术患者视力水平由手术前的（0.22±0.05）提高至（1.08±0.23），眼内压由手术前的（29.47±6.54）下降至（13.35±3.52）。双切口手术患者视力水平由手术前的（0.23±0.06）提高至（1.10±0.25），眼内压由手术前的（29.88±6.37）下降至（13.28±3.35）。手术后两组患者的视力水平均较治疗前明显提高，眼内压均较治疗前明显下降，且术后两组患者视力、眼内压水平相仿，这一结果提示，超声乳化联合小梁切除术采用单切口和双切口术式均可取得满意的疗效，患者术后视力水平和眼内压均明显改善，这一结论与已有的临床研究结果一致[8]。其中双切口手术者术后并发症发生率为6.82%，明显少于单切口手术的25.58%，这一结果提示双切口手术具有更好的安全性。超声乳化联合小梁切除术采用双切口术式可有效减少手术操作对球结膜的刺激，有利于形成有效滤过泡，保证远期眼内压控制效果。术中巩膜表面应保持光滑、平整，尽量采用用水下电凝止血，以免刺激结膜。进行白内障超声乳化吸除术时，隧道外切口宽度不宜过大，能保证人工晶状体植入即可。之后再制作小梁切除术的巩膜瓣。连续环形撕除晶状体前囊膜，以保证人工晶状体顺利植入囊袋内，避免人工晶状体偏移，降低虹膜与晶状体前囊膜、人工晶状体发生粘连的风险。术中应谨慎操作，尽量减少器械进出前房的次数，减少超声能量对角膜内皮的损伤。合理应用粘弹剂，增加前房深度可减少或避免组织损伤。
术后应加强观察手术并发症，并及时处理。超声乳化联合小梁切除术后并发症以角膜水肿、前房纤维素渗出、浅前房、后囊浑浊等较常见。其中以角膜水肿最常见，超声乳化联合小梁切除术操作复杂，术前高眼压、晶状体核较硬、超声乳化时间较长均可引起术后角膜水肿。发生角膜水肿及时局部应用激素、高渗剂等药物治疗，一般在7～10 d内症状可消失或明显改善。前房纤维素渗出者通过局部注射糖皮质激素治疗，渗出物基本可以吸收。浅前房者，通过观察眼压，如眼压高，予以激光拆除巩膜瓣部分缝线利于房水引流；如眼压低，则充分散瞳利于前房逐渐稳定，必要时加固缝线。予以后囊混浊者及时采用Nd:YAG激光治疗。
本次研究结果表明：采用超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障可有效改善患者视力水平，降低眼内压力，其中双切口小梁切除术安全性更高，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-06-17）