周会怡
保山市龙陵县中医医院眼耳鼻喉科，云南保山 678300
[摘要] 目的 探讨分析内窥镜鼻窦手术的并发症发生率，分析鼻内窥镜鼻窦手术并发症发生的原因和防治对策。方法 随机选取2008年6月—2013年6月间来我院进行内窥镜治疗鼻窦手术治疗的224例患者资料，对其病例进行回顾性分析总结。结果 224例进行内窥镜鼻窦手术的患者有13例患者发生并发症，并发症发生率为5.80%，主要并发症有眶纸板损伤、眶周皮下淤血、上颌窦口狭窄和术腔粘连。结论 因鼻窦解剖结构异常、术后处理不当、手术造成创伤等而造成内窥镜鼻窦手术并发症，有效的手术围术期处理，高超的手术操作及正确的护理措施能够有效的避免内窥镜鼻窦手术并发症的发生。
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关键词 ] 内窥镜鼻窦手术；并发症；临床分析
[中图分类号] R765.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0176-02
[作者简介] 周会怡（1971-），女，云南龙陵县人，大专，主治医师，主要从事眼耳鼻喉临床工作。
鼻窦炎[1]是指鼻窦有一个甚至多个同时发生炎症，它是鼻科疾病中最常见的疾病，一般药物治疗鼻窦炎的效果不佳，而传统的手术治疗因视线、光源等影响使操作视野局限等导致术后并发症高频发生，术后易复发等问题。随着医疗技术的发展，一种新的治疗慢性鼻窦炎的方法在国内医疗界逐渐得到推广，它具有手术受限范围小、视野清晰、操作简便等优点[2]，同时鼻内窥镜能够通过鼻道和狭窄的鼻腔内部的结果，可以对病变部位进行详细的观察研究，帮助深入了解病变部位情况。但由于医生手术操作技术及力求完美的手术要求影响，使手术也常涉及到危险区域，导致内窥镜鼻窦手术也常出现并发症，并且其发生率不比常规手术低。如何有效预防鼻窦手术并发症的发生及有效治疗并发症是当今鼻科医生的重大挑战。本次研究随机选取2008年6月—2013年6月间来我院进行内窥镜治疗鼻窦手术治疗的224例患者资料，对其病例回顾性分析总结。探索鼻窦手术并发症的发生原因、发生机理和预防对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2008年6月—2013年6月间来我院进行内窥镜治疗鼻窦手术治疗的224例患者，其中男性患者114例，女性患者110例，年龄17~66岁，平均年龄（31.5±9..6）岁，病程3个月~36年，平均病程（14.8±12.9）年。所有患者均经过确诊为可手术治疗鼻科疾病，224名患者均采用局部麻醉手术。原发鼻息肉63例，复发鼻息肉24例，鼻窦炎95例，鼻窦囊肿42例，其中有12例患者做过传统手术，本次研究中患者均根据具体病变情况采取了内窥镜鼻窦手术治疗。
1.2 鼻窦炎病因及分类
鼻窦炎大多数由呼吸道感染引起，鼻息肉是因鼻窦黏膜发生水肿，并在重力作用下形成下垂的息肉，研究表明鼻息肉的发生可能与内源性哮喘病及阿司匹林不耐受有关。按“海口标准”对临床分期分型可大致分为3类：Ⅰ型—单纯的慢性鼻窦炎；Ⅱ型—慢性鼻窦炎同时伴有鼻息肉；Ⅲ型—全组性鼻窦炎或多发性鼻窦炎[3]。
1.3治疗方法
手术前患者均经过详细的CT、鼻内窥镜检查，确定病变部位和鼻内腔情况。鼻内镜手术过程要减少鼻腔创伤、尽可能保证鼻腔内粘膜正常，最大限度保证鼻腔的生理功能和完整性。对于鼻息肉和鼻窦炎的患者，根据患者具体病变位置和范围采取鼻道窦口复合体手术方案，选择开放额窦口、扩大上额窦自然口等手术方法；对于鼻腔内乳头瘤和鼻窦囊肿的患者选择肿瘤及囊肿切除手术；对于鼻腔内鼻窦真菌感染的患者则进行病灶清除和开放窦口的手术方案。此外还需要根据患者的具体临床症状选择进行增加鼻道开窗或偏曲矫正的手术治疗[4]。
1.4内窥镜鼻窦手术并发症类型和处理办法
1.4.1眼眶部并发症（1）眶纸样板损伤。由于筛房发育的范围较小、气化性差，实施切除筛窦手术时容易损伤纸样板。一般临床轻者出现眶周淤血、眼睑水肿或皮下气肿的症状；严重者则会出现眼眶血肿、斜视、内直肌损伤，甚至永久性复视[5]。
处理方法：①切除钩突手术时不宜使刀尖过于向外和过深。②手术中避免盲目操作，及时妥善的止血。③注意分辨垂直骨板和纸样板，在清理病变部位时，注意筛窦咬钳不要垂直与纸样板，应平行。④不能过紧填塞油纱条。
（2）眶内血肿。手术过程中筛前（后）动脉受到损伤，或者眼眶脂肪中的额小血管遭受到损伤，会在手术中或术后出现眼眶内淤血的现象。临床表现眼睑水肿，出现瘀斑；眼球活动受到限制，眼睛疼痛；眼球突出；眼睛光反射减弱，瞳孔变大；甚至出现视力减弱或失明。
处理方法：手术过程中可采用双击电凝术或者血管收缩剂棉片填压轻微出血部位，手术后出血则立即抽出填塞物以实现减压。对于眼底出血较多的小动脉，予以横向切开。
（3）鼻泪管损伤。泪骨的一侧是由钩突前端分叉构成，切除钩突残端手术时鼻泪管可能会遭到损伤，或者在做扩大上颌窦手术中开口过大也会伤及泪骨。
处理方法：进行上额窦手术时开口前端不能超过中鼻甲前端，下端界限不低于鼻甲上缘，后端界限和上端界限不能超过眼眶。
（4）视神经损伤。当眼眶出现血肿后处理不及时、药物误入眼眶或视神经血管内、手术引发脑膜炎直接或间接的导致视神经受损。严重时可导致失明。
处理方法：手术过程中不遮盖患者眼睛，以便及时发现患者眼睛出项异常状况，观察患者眼球活动情况及眼睑、瞳孔，一旦发生异常情况，要立即停止手术并按摩眼球，给予及时正确的处理。
1.4.2鼻部并发症①鼻腔粘连。手术后筛窦腔闭锁粘连、鼻腔外侧壁与外移鼻甲粘连、鼻中隔与中鼻甲粘连易导致病情复发。这类并发症主要是由于病变部位黏膜处理不当或出现损伤导致黏膜撕脱过多或者残留组织瘢痕化以及增生，从而引起术腔闭锁， 当中鼻甲出现息肉或有鼻腔有解剖变异而对鼻甲进行处理时，中鼻甲“漂移”或筛窦腔失去保护而易与周围组织结构发生粘连。
处理方法：保留中鼻甲，并且避免损伤中鼻甲，当中鼻甲严重病变时尽量处保留其内侧骨质和其根部，而选择切除外侧中鼻甲，手术后采用中皮质类固醇可吸收物进行鼻道填塞，促进黏膜愈合，并加强鼻腔术后清理，常规使用抗生素、激素类药物局部喷用。②鼻中隔穿孔：手术后因凡士林纱条填塞过紧使鼻中隔黏膜过度受压，血液运行较差导致黏膜穿孔坏死；或者鼻中隔手术后发生感染而穿孔；手术后多次清理鼻腔粘连因粗暴操作而引起穿孔。
处理方法：位于前方且穿孔小、可修补的鼻中隔穿孔以及位于后方的穿孔可不予以处理。
1.4.3血管损伤蝶额动脉或筛前动脉损伤而引起大出血，也可能由于下鼻甲黏膜、鼻腔外侧壁黏膜遭到撕裂，或没有控制修复性鼻窦手术中的出血性息肉和炎症，另外高血压患者也会出现出血症状。
处理方法：手术前3 d应给与患者抗生素或糖皮质激素治疗，高血压患者手术前应注意控制血压。
1.4.4颅内并发症因前筛凹最狭窄，最易发生手术中损伤而发生颅内并发症。
处理方法：手术中如发现脑脊液鼻漏，明确漏孔位置，立即实行修补，清理手术视野，检查是否有搏动性清液外流。手术后应给予抗生素及降颅压药物治疗；如手术后患者出现头痛，可行CT 检查，排除颅内积气，脑膜膨出和颅内出血。
1.5统计学处理
本次研究统计数据均经过统计学处理软件SSPS 19.0统计分析，计数资料采用χ2检验。该类并发症发生率（%）=发生例数/总并发症例数×100%。
2 结果
224例进行内窥镜鼻窦手术的患者有13例患者发生并发症，并发症发生率为5.80%，一般内窥镜鼻窦手术并发症有眶纸板损伤、鼻腔粘连、鼻泪管损伤、脑脊液鼻漏、大出血等，本次研究中鼻腔粘连发生率最高，详细结果见表1 并发症分类及发生率。
3 讨论
鼻窦手术并发症，一直是国内外鼻科专家所关注的问题，甚至有专家称，鼻腔筛窦切除术是所有手术中最危险的一种，其发生率远远高于许多外科手术。有国外研究称，鼻内窥镜手术的并发症发生率越在2%~34%之间，而国内报道其发生率在5.7%~26%之间。本研究中，224例患者有13例发生并发症，总并发症发生率为5.8%，主要以眶纸板损伤和鼻腔粘连为主，这与相关研究相接近，而其余相关研究结果，很有可能与手术前准备和手术过程中控制有关。
目前，临床应用中已经初步证实，术前完善准备是预防和减少鼻窦手术并发症的重要措施之一。本研究中，出现4例眶纸板损伤与5例鼻腔粘连，都是因为术前没有准备必要的抗感染治疗，导致术中出现弥漫性渗血，影响了手术视野，造成手术难度增加，手术时间延长，也就使得并发症的可能性增加。因此，在术前做好术前准备十分必要。
另外，术后对患者的完善处理也是预防和减少手术并发症的关键之一。本研究中4例鼻腔粘连患者在术后都没有进行定期复查，导致鼻腔内积血未能及时清理，从而引发粘连。因此，要求要及时对患者术后情况进行跟踪随访，特别是对于术后反应较大的患者，要加强随访和检查，防止并发症发生和病情的反复。
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参考文献]
[1]韩艳蓉.经鼻内窥镜鼻窦手术346例临床分析[J].中国实用医药，2012（12）:90-92.
[2]伍若冰.内窥镜鼻窦手术230例临床分析[J].现代诊断与治疗，2012（5）:479.
[3]周娟.内窥镜鼻窦手术同期处理鼻中隔高位偏曲及中鼻甲整形的临床观察[J].河南外科学杂志，2012（6）:110.
[4]刘小芳. 鼻内窥镜鼻窦手术后复诊依从性的影响因素[J].当代护士(中旬刊)，2012（12）:76-78.
[5]莫晓蓉.鼻内窥镜手术并发症发生的原因分析及防治对策[J].中国卫生产业，2013（15）:96，98.
[6]杨红良，温湘玲，王成钢，等.鼻内镜下鼻窦手术并发症的预防及处理[J].中外医疗，2011（10）:39-40.
（收稿日期：2014-08-05）