陆泳宇 朱颂华 虞 聪
海门市人民医院神经外科,江苏海门 226100
[摘要] 目的 探究重型脑外伤脑疝患者采用常规手术治疗与脑疝复位天幕切开术治疗的临床效果。方法 入选我院重型脑外伤脑疝患者110例，按照治疗方式的不同分为治疗组和对照组，每组55例。对照组患者给予常规的手术治疗，治疗组患者给予脑疝复位天幕切开术治疗；观察两组患者手术治疗后的临床效果及并发症情况。结果 两组患者治疗后病情均有改善，但治疗组患者的存活率60.0%显著高于对照组的21.8%，结果具有统计学差异（P<0.05）；两组患者治疗后，治疗组患者术后的并发症情况显著优于对照组，结果具有统计学差异（P<0.05）。结论 重症脑外伤脑疝患者采用脑疝复位天幕切开术治疗，有效的提高了患者术后的存活率，减少了患者术后的并发症情况，安全有效，效果显著，值得临床推广。
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关键词 ] 脑外伤脑疝；脑疝复位；常规手术；临床疗效
[中图分类号] R651.12 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0016-02
[作者简介] 陆泳宇（1978-），男，汉族，江苏省海门市，本科，主治医师，研究方向：颅脑创伤。
脑疝是临床患者颅内压增高的晚期并发症之一，死亡率较高，严重危及了患者的健康与生命。临床治疗脑疝采用的是传统的常规手术，此种手术疗效差，术后患者的存活率低[1]。因此，探究最佳的手术治疗具有重要的临床意义。我院针对重型脑外伤脑疝患者，采用脑疝复位天幕切开治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2013年1月—2014年1月收治重型脑外伤脑疝患者110例，其中男性58例，女性52例，年龄（17~75）岁，平均年龄（48.5±5.4）岁；致伤的原因：车祸伤患者68例，坠落伤患者30例，打击伤患者12例；按照治疗方式的不同分为对照组和治疗组；对照组患者55例，男性29例，女性26例，年龄（20~73）岁，车祸伤患者34例，坠落伤患者15例，打击伤患者6例；治疗组患者55例，男性29例，女性26例，年龄（17~75）岁，车祸伤患者34例，坠落伤患者15例，打击伤患者6例。入选标准：符合国家医学会制定的脑疝的诊断标准[2]，经临床脑CT、脑电图、头颅X线等相关检查结合临床症状确诊为脑疝。排除患者其他重要器官疾病史；排除患者药物过敏史；两组患者的年龄、性别、致伤原因等一般情况大体一致（P>0.05）,具有可比性。
1.2 治疗方法
前提：两组患者均给予常规的检查手段：如脑CT、脑电图、头颅CT等检查，麻醉方式均为全身麻醉，麻醉后行颅内肿侧顶、额、颞处大骨瓣的开颅。对照组患者实施常规手术去骨瓣开颅治疗，开颅减压后，将碎裂的脑组织与血肿清除干净，后减张缝合硬脑膜，关闭颅腔。治疗组患者实施脑疝复位天幕切开治疗，在对照组的基础上将碎裂的脑组织与血肿清除干净后，使用冷光源的辅助缓慢的将颞底组织抬起，露出天幕的裂孔，采用小棉片保护患者的脑干组织，选取低电流的电凝切开天幕处，距裂孔缘1.5 cm处沿裂孔缘的方向用尖刀切开，后使用电凝彻底止血。在手术的过程中，尽量的避免损伤到L氏静脉；一般先烧灼阻断颞极桥静脉，若患者出现急性的脑膨出，应及时的快速切除部分颞底组织，然后在露出天幕裂孔；若行双侧的去骨瓣开颅，需切开患者瞳孔先散大侧的天幕裂孔。两组患者术后均采用电话及上门调查等方式随访1年。
1.3 疗效评估标准
根据GOS的评估方法评定两组患者的临床疗效，分为死亡、重残（长期昏迷）、中残（恢复良好）总有效率=（重残+中残）×100%[3]。
1.4统计学处理分析
采用SPSS 14.0软件系统分析所有数据，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05则具有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者术后的临床疗效情况比较
两组患者治疗后病情均有改善，但治疗组患者的存活率60.0%显著高于对照组的21.8%，结果具有统计学差异（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术后并发症情况比较
两组患者治疗后，治疗组患者术后的并发症情况显著优于对照组，结果具有统计学差异（P<0.05），见表2。
3 讨论
脑疝是临床颅脑损伤患者中常见的并发症，也是临床上较为严重的并发症之一。脑疝是指脑脊液循环出现障碍而产生的症状群，当正常的颅腔内有部分的腔位发生病变时，使分腔内的压力高于邻近腔内的压力，从而脑组织发生移位，由高压区移位到低压区，使得部分的脑组织、血管及神经受到挤压[4-6]。脑疝主要是急剧的颅内压增高造成。临床治疗脑疝的原则是早期给予静脉输入降颅内压的药物，然后根据患者的具体病情给予及时有效的手术治疗，去除病因。大量研究发现，引起脑疝的常见病因有①外伤引起的颅内血肿；②各种颅内的肿瘤，特别是颅后窝肿瘤；③颅内的寄生虫疾病及其他的慢性肉芽肿；④颅内的脓肿等；本次研究主要针对重型脑外伤引起的脑疝实施脑疝复位天幕切开治疗，临床传统的常规手术治疗是清除颅内血肿减压，患者术后的临床疗效差，死亡率高，严重影响了患者的健康与生活，甚至危及了患者的生命[7-8]。脑疝复位天幕切开治疗，有效的解除了患者的大脑后动脉压迫与嵌顿，减轻了术后并发症的发生，从而提高了患者术后的存活率。传统的常规手术清除了颅内的血肿后，部分患者的颅内仍存在空腔问题，术后患者的瞳孔未见缩小，最终导致死亡；根据临床脑疝的形成病理研究认为[9-10]，存在上述问题的患者主要是由于术后的脑疝未复位，使脑干组织仍然持续的受到压迫，最终因脑干功能的衰竭导致死亡。脑疝复位及天幕切开手术及时的避开了这一问题，通过抬高颞底组织，恢复嵌顿的颞叶，充分解除了天幕裂孔对脑干组织的压迫。在临床实施脑疝复位天幕切开治疗时，应注意几个问题：①患者术前在设计皮瓣时需考虑到骨窗尽可能的暴露颅窝底，血肿被清除干净后，需先阻断颞极引流的静脉，避免抬起颞底组织时由于拉断力而引起出血，最后造成止血的困难，最终延误了手术的最佳时间；②尽量避免损伤颞后L氏静脉，术后若烧灼阻断L静脉，患者会出现严重的水肿，CT检查时显示为同侧的颞后处出现水肿；③术中切开天幕的裂孔时，在冷光源的辅助下，用低电流的电凝烧灼需切开之处，再使用小尖刀切开1.5~2.0 cm，此时会有脑脊液流出，应尽量的吸出脑脊液以便降低颅内压，术中需避免使用高电流电凝，防治由于热量过高的传导而灼伤脑干组织[11]。
临床重型的脑损伤脑疝患者常常合并急性的脑肿胀，手术中若出现了急性的脑膨出则较为棘手，需在去骨瓣前就切除颞肌，使开骨窗够大、下缘够低，若在清除血肿时出现脑膨出，需尽快的切除一部分颞底脑组织，并且加强临床脱水、换气等控制颅内压力，一般在切开天幕裂孔后应及时关颅。临床防治脑外伤脑疝患者的并发症也是降低患者病死率的关键因素，大脑后动脉的梗死是较常见的严重并发症之一，容易引起大脑枕叶的广泛水肿而加重患者的病情，术后需辅助使用脱氧核糖核酸、钙离子拮抗剂及丹参等扩血管的药物治疗。天幕裂孔切开术在病情允许时，可进行早期反复多次、适量的腰穿，放出血性脑脊液，促进脑脊液的廓清与循环，达到降低颅内压的目的。患者术后消化道的出血情况也较常规手术少；同时控制患者术后的肺部感染也对降低患者的病死率至关重要[12]。
本次研究针对重型脑外伤脑疝患者实施脑疝复位天幕切开治疗，通过研究结果显示，两组患者治疗后病情均有改善，但治疗组患者的存活率60.0%显著高于对照组的21.8%，结果具有统计学差异（P<0.05）；两组患者治疗后，治疗组患者术后的并发症情况显著优于对照组，结果具有统计学差异（P<0.05）。综上所述，重症脑外伤脑疝患者采用脑疝复位天幕切开术治疗，有效的提高了患者术后的存活率，减少了患者术后的并发症情况，安全有效，效果显著，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-07-28）