陈莎莎
四川省武胜县人民医院妇产科,四川武胜 638400
[摘要] 目的 探讨难治性妇产科大出血临床治疗。方法 本次选择50例难治性大出血患者作研究对象，均为我院妇产科2009年1月—2014年1月收治，随机分组，就宫腔填塞（对照组，n=25）治疗与髂内动脉及子宫动脉结扎（观察组，n=25）治疗效果进行比较。结果 观察组治疗过程中出血量明显少于对照组，阴道流血天数明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组子宫切除率为4%，明显低于对照组20%，观察组临床总有效率为96%，对照组为80%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 采用髂内动脉结扎手术及子宫动脉结扎手术治疗难治性大出血，可取得显著效果，降低并发症率，保障手术成功实施，提高患者存活，使子宫切除率降低，改善和优化患者生存质量，有较高应用价值。
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关键词 ] 难治性；妇产科；大出血；临床效果观察
[中图分类号] R714.46[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0037-02
Intractable obstetrics and Gynecology clinical effect observation of hemorrhage
CHEN Shasha
Sichuan Province of Obstetrics and Gynecology of Wusheng People´s Hospital，Sichuan 638400 ，China
[Abstract] ObjectiveTo investigate the clinical treatment of intractable obstetrics hemorrhage. MethodsThe 50 cases of refractory as study objects with massive hemorrhage, are my courtyard department of gynaecology and obstetrics in 2009 January to 2014 January were randomly, then, uterine packing (control group, n=25) treatment and internal iliac artery and uterine artery ligation (observation group, n=25) treatment effect in comparison. Results The amount of bleeding were observed during the course of treatment was significantly lower than the control group, the days of vaginal bleeding was significantly shorter than the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The observation group uterus resection rate was 4%, significantly lower than the control group 20%, observation group the total clinical effective rate was 96%, 80% in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion The artery ligation operation and uterine artery ligation operation in the treatment of iliac refractory hemorrhage, achieved significant effect, reduce the rate of complications, the successful implementation of security operation, improve patient survival, make uterine resection rate, improve and optimize the quality of life of patients, has higher application value.
[Key words] Refractory; Obstetrics and Gynecology; Hemorrhage; Clinical Observation
[作者简介] 陈莎莎（1982-），女，汉族，四川省广安市人，本科，妇产科主治医师，学士，主要从事妇产科工作。
临床妇产科危急重症中，难治性大出血占较高病发比率，指产妇产后大出血≥1500 mL或各种妇科疾病诱导的阴道出血≥1000 mL。临床以恶性肿瘤浸润、产后出血、创伤为主要病因，短时间内可引发全身凝血功能障碍，若止血不及时，全身组织可血循环血量急剧下降，而缺血缺氧，增加死亡风险。对治疗方案科学、合理、有效选择，是降低并发症发生率，保障手术成功实施，改善患者机体状况，防范死亡事件发生的关键[1]。本次选取相关病例，就宫腔填塞治疗与髂内动脉结扎及子宫动脉结扎治疗效果进行比较，现将结果总结报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本次共选择难治性妇产科大出血50例，均为我院妇产科2009年1月—2014年1月收治，均经缩宫素应用、止血、输血等保守方案治疗无效。患者均自愿签署本次实验知情同意书，并排除沟通障碍、意识障碍及机体其它系统严重疾患者，采用数字表抽取法随机按观察组和对照组各25例划分，观察组年龄20~45岁，平均（28.7±1.2）岁，其中产后出血10例，妊高压死胎、前置胎盘、胎盘早剥实施剖宫产术出血8例，中期引产后诱导大出血5例，功血1例，人流术后宫内残留引发大出血1例。平均失血量1900 mL。对照组年龄20~46岁，平均（28.8±1.1）岁，其中产后出血9例，妊高压死胎、前置胎盘、胎盘早剥实施剖宫产术出血9例，中期引产后诱导大出血4例，功血2例，人流术后宫内残留引发大出血1例。平均失血量1900 mL。组间一般情况具可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。
1．2 方法
对照组实施宫腔填塞，取高压灭菌后的宽7~8 cm、长1.5~2 m特制长纱布完成填塞操作，助手在操作时在腹部对子宫固定，纱条用卵圆钳按自内向外方向送入宫腔，自宫腔底部充分填塞整个宫腔，避免遗留死腔，对填塞的纱条行压匀、压实、压紧处理，手术操作过程中，对子宫进行观察，收缩良好，无明显阴道流血，可关腹。子宫颈外口需预留纱条，将纱条另一端通过宫颈管在阴道外部3~5 cm处放置，产后24~48 h将填塞纱布取出，纱条取出前，取缩宫素针静滴。观察组行髂内动脉及子宫动脉结扎术。髂内动脉结扎术：向下分离髂内动脉血管至外动脉分界点处，缝合线在结点处结扎。子宫动脉结扎手术：自子宫前壁，用大号长线圆针由子宫前壁扎入经后壁拔出，穿刺厚度为肌层厚度的3/5，将子宫肌层与动脉血管缝合，线头在缝合完成后完成固定操作。
1．3 指标观察
记录两组治疗过程中出血量、阴道流血天数、子宫切除率、止血总有效率。
1．4 统计学分析
统计学软件采用SPSS 13.0版，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
观察组治疗过程中出血量明显少于对照组，阴道流血天数明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组子宫切除率为4%，明显低于对照组20%，观察组止血总有效率为96%，对照组为80%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
临床产科分娩包括剖宫产和自然阴道产两种方式，出血量在剖宫产分娩时>1000 mL、自然分娩时>500 mL，或病发妇科疾病，出血量在手术过程中>1000 mL，可诊断为难治性妇产科大出血[2]。自然分娩中的产后出血，通常易被轻视，分析原因，与胎儿自产道娩出后，受产科多种因素影响，产妇子宫出现收缩乏力，胎盘血窦呈未关闭状态，极易引发产后出血，因产后收集和测量失血有较大主观因素存在，对失血量的估计，仅为实际出血量的1/2，故产后出血极易被忽略，需引起临床重视。产妇在自然分娩时，若有较大出血，阴道出血量在500 mL及以上，可对确诊为难治性妇产科大出血[4]。
分析难治性妇产科大出血因素，具体包括：①产后大出血：分析最主要诱导产妇大出血的原因，为子宫收缩乏力所致，常见引起子宫收缩乏力的原因包括怀多胞胎、双胞胎、胎儿体积较大、产程持续时间过长等，对子宫缩复和收缩造成影响，可诱导产后出血，为首位引发难治性妇产科大出血因素，此观点与曾艳等研究相符[5]。另外，在分娩过程中，若未及时将胎盘剥离，会阻塞子宫收缩，进而引发大出血。凝血功能障碍、软产道裂伤等，也为诱导产后出血原因。当阴道试产失败或瘢痕妊娠子宫先兆破裂，需行急诊剖宫产，并制定有效应对措施，产后出血一旦发生，需立即给予抢救[6]。②妇科疾病：妇产科患者病患肿瘤，也为重要的诱导难治性大出血的原因。
另外，针对产后大出血，属妇产科严重并发症类型，可在产后立即发生，也可在产后一天或数天发生，会有生命体征不稳定的情况出现，严重者甚至休克或死亡，故需引起足够重视，警惕症状出现，并对紧急处理方法和发生原因进行了解，才可将产后出血危及解除[7-8]。分析产后大出血特性，原因不同，在临床危险性方面也存有差异，相较晚发性出血，早发性出血较严重，需立即采取方法处理，但不管出血有何种因素引起，失血量达一定程度，观察患者情况，即有广泛性凝血功能低下、生命体征不稳定，甚至休克及死亡。
子宫动脉栓塞术（UAE）在急性子宫出血治疗中作用显著，因UAE创伤小、操作简单，对其它治疗未造成影响，有较广的应用前景。主要作用机制为：子宫肌瘤患者行动脉造影显示子宫动脉明显增粗，动脉越粗、肌瘤越大，血管越丰富。经皮股动脉穿刺，可将动脉导管直接插至子宫动脉，并取永久性栓塞微粒注入，对子宫肌瘤血液供应阻断，使其缺血而萎缩，直至完全消失，提高治疗有效率，采用子宫动脉栓塞术近期有显著效果，结合本次研究结果显示，观察组治疗过程中出血量明显少于对照组，阴道流血天数明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组子宫切除率为4%，明显低于对照组20%，观察组止血总有效率为96%，对照组为80%，差异均有统计学意义（P<0.05）。
同时，为使难治性大出血率降低，需加强预防，如定期对产妇开展全面检查，发现异常状况，即采取有效措施对症治疗，重视产前检查，对患者肝功能、凝血等情况进行掌握，了解凝血功能。医护人员在分娩过程中，需确保操作的有效性和规范性，对产程严密观察，执行无菌操作，使感染风险降低，并控制急产和滞产率。产妇剖宫产和自然分娩后，需留院观察，了解阴道出血及宫缩状况，一旦有异常出现，需制定有效的对症处理方案[9-10]。了解患者经期长短和经血量，使妇科普查率、肿瘤筛查率提高，并明确家族史，如患者为肌无力时，易严重影响分娩，掌握此种情况，利于分娩方式的选择。临床还需紧跟医疗科技发展趋势，不断对治疗方案进行调整，以最大程度改善预后，
综上，采用髂内动脉结扎手术及子宫动脉结扎手术治疗难治性大出血，可取得显著效果，降低并发症率，保障手术成功实施，提高患者存活，使子宫切除率降低，改善和优化患者生存质量，有较高应用价值。
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（收稿日期：2014-09-11）