黄志达 秦春宏
南华大学附属第二医院，湖南衡阳 421000
[摘要] 胆管细胞癌是一种原发性肝癌，肝内胆管细胞癌初期的临床症状并不明显，患者不易察觉，这与胆管细胞癌的临床特点有密切关系，给临床诊断和治疗带来困难。本文对胆管细胞癌的发病情况、流行病学、临床特征等进行了介绍，并针对当前的治疗方法根治性手术治疗、辅助性治疗等手段进行了阐释。
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关键词 ] 胆管细胞癌；临床；治疗
[中图分类号] R758.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0156-02
[通讯作者] 秦春宏，男，湖南永州人，医学博士，副主任医师。研究方向：普外科。
[作者简介] 黄志达（1987-），男，湖南长沙人，南华大学附属第二医院硕士研究生，研究方向：胆管细胞癌治疗及研究现状。
胆管细胞癌又称为肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholango-carcinoma,ICC），是一种原发性肝癌，主要是定位于肝内胆管被覆上皮。肝内胆管细胞癌发病率逐年升高，已经成为继原发性肝细胞癌的第二大原发性肝癌[1]。肝内胆管细胞癌初期的临床症状并不明显，因此，给临床诊断和治疗带来困难。肝内胆管细胞癌具有自己的临床特点、治疗特点以及治疗后预后的恢复特点。目前针对肝内胆管细胞癌的彻底治疗方法首先的是手术切除，患者手术后，对患者的影响存在多种争议，这可能与胆管细胞癌的临床特点有密切的关系。本文对胆管细胞癌的临床特点以及治疗方法进行了总结。
1发病情况
经过临床研究发现，肝内胆管细胞癌患者的发病原因可能是肝胆结石的长期刺激有关，临床有20%~60%患者有不同程度的肝胆结石[2]。肝内胆管细胞癌患者常见的并发症除了肝胆内结石，还有胆汁淤积、多囊性疾病以及胆管囊肿等。但是肝内胆管细胞癌患者的肝功能通常良好，并没有什么肝病。肝内胆管细胞癌通常没有病毒性肝炎，有少量患者有低浓度的HBV和AFP含量；大部分肝内胆管细胞癌患者没有肝硬化，仅有少量患者有轻度肝硬化；并且肝内胆管细胞癌患者的5年生存率较低，通常只有7%，比肝细胞癌5年患者的生存率低了将近40%，肝内胆管细胞癌患者比肝细胞癌的生存率更低[3]。
肝内胆管细胞癌患者的发病年龄通常在10~80岁之间，其高发的年龄一般为中老年人，年龄在50~60岁。在性别方面，女性的发病率一般略低于男性，其发病比例一般为1:1.6~2.9[4]。肝内胆管细胞癌患者的发病部位多见于肝左叶，这与结石的发病部位基本一样，单叶发病的概率大概为80%。日本肝癌研究会将肝内胆管细胞癌分成了三种类型，管内型、肿块型和管内型等。肿块型的肝内胆管细胞癌的直径较长，可以达到20 cm，肝内胆管细胞癌的病理特点和肝癌的特点有很大的不同，一般肝癌质地较软，常常出现出血，坏死以及囊性病变等，而肝内胆管细胞癌整整恰恰与上述病理特点相反。肝内胆管细胞癌的早期没有特异性的症状，一般只是表现为消化不良，容易疲劳等，到了中晚期，肝内胆管细胞癌才会出现明显的腹痛，腹部包块等。由于肝内胆管细胞癌的肿块没有包膜，因此，肝内胆管细胞癌很容易沿着淋巴管以及胆管等管道系统转移，一般很少见通过血行转移。
2 流行病学
肝内胆管细胞癌的发病率相对于其它的肝胆等消化道癌症如胆管癌、肝脏癌症等是比较低的。有研究指出，不同地区，肝内胆管细胞癌的发病率不同。从全球范围来说，发病率最高的地区为亚洲地区，而发病率最低 的地区为大洋洲。WHO曾经对发达国家的肝内胆管细胞癌的死亡率进行了统计，主要包括亚洲的日本，欧洲的英国以及法国，大洋洲的澳大利亚，北美洲的美国等。统计结果显示，英国、法国、澳大利亚、美国的男性死亡率呈现逐年上升的趋势，尤其是澳大利亚，其上升速率是最快的，从最初的0.1上升到0.7[5]。
3 临床特征
患者入院一般都是由于腹部疼痛，疲劳、黄疸等入院就诊，此时就诊的患者往往为肝内胆管细胞癌的晚期。入院的患者通常超过50%的患者都有上腹部不适；有超过82%的患者有贫血 症状；有近25%患者在腹部出现肿块。
肝内胆管细胞癌的分期目前主要有两种，一种是日本肝癌研究协会的分期(表1)，分期诊断的标准主要是依据肿瘤大小，肿瘤多少、侵袭静脉的情况；对预后的的评价主要是局部淋巴结转移等。用a表示单一肿瘤，没有出现血管以及浆膜的侵袭，肿瘤大小小于2 cm；定义T1相当于3个a；T2相当于2个a，T3相当于1个a，T4不符合a,具体的分期见表1[6]。另外一种是美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟对肝内胆管细胞癌的分期（表2）主要考虑淋巴结的转移，肿瘤的血管侵袭以及肝脏器侵袭等，具体见表2。
4手术治疗
当前治疗肝内胆管细胞癌的有效治疗措施依然是依靠手术—根治性切除手术治疗的方案。肝内胆管细胞癌患者采用根治性手术治疗后，5年的生存率和肝癌相比还是比较低的，这主要是由于两者之间的病理差异导致的。有相关临床统计资料显示，肝内胆管细胞癌患者中，超过80%的患者出现了淋巴结侵犯和神经侵袭，有将近60%的患者出现淋巴结转移，另外，肝门部静脉和肝外门静脉受到侵袭的分别占了40%。这些临床统计数据反映了肝内胆管细胞癌的临床特点较为复杂，因此预后较差。
肝内胆管细胞癌的根治性手术切除和肝癌等手术切除的目的基本一致，要达到阴性切缘。阴性切缘的获得直接关系到患者手术预后，关系到患者的生存率。有研究资料显示，对肝内胆管细胞癌患者以切缘无癌细胞阴性切除(R0)、镜下见切缘癌细胞切除（R1）以及探查手术后，发现R0手术切除的患者生存时间最长达到了18.3个月；行探查手术患者的生存时间最短，仅仅有5.6个月；R1手术的患者生存时间为6.6个月。因此，获得阴性切缘的手术是目前延长患者生存率的最有效的手术方式，通常为了获得阴性切缘，往往对患者进行大范围的切除术[7]。
有研究人员提出，针对肝内胆管细胞癌患者应该行规则性切除，手术中可以考虑淋巴结扫除术以及肝外胆管切除，已达到获得阴性切缘，提高患者手术后的生存率。Hauke等对临床上实施手术切除的肝内胆管细胞癌患者病例50例进行研究，提出扩大根治术可以提高患者的预后。而Yamamoto等研究了56例肝切除手术联合胆管切除术和27例扩大手术在术后1个月的生存率、局部复发率等方面进行了比较，发现只进行肝切除手术联合胆管切除术患者比实施扩大手术患者预后较差。但是对患者5年生存率观察显示，进行扩大手术患者的5年生存率较低，因此，认为实施扩大手术从根本上不能提高患者的生存率。有研究人员提出，肝内胆管细胞癌患者如果出现了淋巴结转移，行扩大手术并不能提高患者的生存率以及预后。因此，获得阴性切缘才是提高患者生存率、提高预后的最有效的手术方法。为了增加获得阴性切缘的目的，手术前要对患者行大范围手术可切除的情况进行充分的评估。总之，规则性肝切除以及扩大性切除手术对提高肝内胆管细胞癌的预后和生存率还是有一定作用的，除了患者出现了癌细胞淋巴结转移等情况。术前对患者的病情探查显得的尤为重要，术前手术探查可以发现患者的癌细胞是否出现了淋巴结转移等，如果出现了淋巴结转移，可以结合淋巴结扫除术；如果患者没有出现癌细胞的淋巴结转移可以根据实际情况不必进行淋巴结扫除术。
5 肝移植
有研究人员对肝内胆管细胞癌患者实施了肝移植手术，肝移植手术后患者的病情并没有得到有效的控制，患者的生存率没有得到明显的提高；另外加上肝移植器官资源紧张等，肝移植作为治疗肝内胆管细胞癌的治疗方法存在一定的异议。行肝移植的患者术后复发率比较高，通常进行肝移植2年后的复发率达到了50%。一旦肝内胆管细胞癌复发，患者的生存期通常为2个月的时间[3]。
6放疗、化疗
患者在行根治性切除手术后，为了防止患者的局部复发，对患者进行的辅助治疗。辅助性治疗的目的主要是将切缘的肿瘤细胞杀死。目前缺乏系统性的大样本数据对患者进行根治性手术切除后实施放疗辅助治疗方案的支撑。Todoroki等对术后患者有癌细胞残留的患者行术中放疗、外线束放疗以及术中放疗结合外线束放疗的患者进行回顾性研究，发现联合放疗的患者5年生存率有明显增加[8]。因此，如果患者出现局部淋巴结侵袭或者阳性切缘的患者可以实施辅助性治疗。目前，由于对肝内胆管细胞癌患者进行化疗后，其效果并不显著，因此，临床上通常不会采用化疗手段对肝内胆管细胞癌患者进行辅助性治疗。
现阶段，对肝内胆管细胞癌患者进行治疗通常根据患者肿瘤的大小、数量以及癌细胞的转移程度等，综合评价，确定有针对性的治疗方案。在临床上，根治性切除术就是保证获得切缘阴性，此时，会行扩大性切除。对患者进行切缘阴性手术后，对5年期以及以内的患者进行手术探查发现，患者的癌细胞在肝内已经发生扩散，这与患者发生淋巴结转移等有密切的关系。建立对肝内胆管细胞癌有效的治疗方法已经成为当前肝胆癌症治疗面临的重要课题。
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（收稿日期：2014-08-20）