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子宫颈腺癌的临床与病理形态学分析

  • 投稿宁哲
  • 更新时间2015-09-16
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朱宝华1 朱晗炜2 陈慧平1 杨文涛3 吴小华3 黄 新1

1.扬州大学泰州市第二人民医院病理科,江苏泰州 225500;2.辽宁医学院,辽宁锦州 121000;3.复旦大学肿瘤医院,上海 200032

摘要] 目的 探讨子宫颈腺癌的临床与病理形态学特征。方法 对我院2002—2013年间收诊的14例的临床与病理资料进行回顾性研究分析,并复习文献,就其临床特点、病理形态学特征、免疫及组织化学表型进行探讨。结果 临床常表现为粘液性白带增多或不规则少量出血,宫颈肥大或糜烂,可无明显症状。组织形态上,常常是高分化的腺体伴有粘液分泌,粘液可渗入到间质。CEA高表达,爱先蓝与PAS染色阳性。结论 子宫颈腺癌,诊断较困难,粘液水样白带增多需警惕,雨滴样腺体及CEA高表达,爱先蓝与PAS染色阳性,对高分化腺癌(微偏离正腺癌)病理诊断,很有价值。

[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 子宫颈;腺癌;临床与病理形态学

[中图分类号] R737.3   [文献标识码] A   [文章编号] 1672-5654(2014)11(a)-0169-02

子宫原发性腺癌占子宫颈恶性肿瘤的5%~15%,近年来似有上升趋势,是否与长期服用雌激素药物或使用含有雌激素保健品有关,仍有异议;其他因素包括肥胖、性生活状况、初次性生活年龄、吸烟、疱疹病毒或HPV感染等,但都未得到令人信服的证据[1-2]。本文就其临床与病理形态学特点进行回顾性研究与分析。

1 资料与方法

  收集我院2002年1月—2013年12月收诊的14例病例及复习文献进行回顾性研究与分析。标本采用4%甲醛液固定,石蜡包埋切片,常规HE染色,免疫及组织化学标记。采用要SPSS 15.0统计软件进行分析,率的比较用Pearson χ2检验,频数比较用秩和检验,检验水准χ2=0.05,P<0.05差异为有显著性。

2 结果与分析

14例中,患者年龄最小30岁,最大者79岁,平均年龄55岁,以中青年发病占优势,P<0.05(表1)。其中一例因子宫颈鳞形细胞癌手术而发现颈管内口的腺癌。临床首发症状主要为水样粘液性白带增多,或白带带血,少数不规则阴道出血或接触性出血,但有的可无明显症状,我们其中有一例体检时及随访中因血CEA持续性高而作全身筛查时,无意中的子宫颈多点活检,病理发现为粘液性腺癌。

妇科检查:病变多位于子宫颈鳞柱交界及以内,不易发现,病灶表现形式多样,可呈糜烂样、溃疡型、微隆起合并溃疡、花菜样、息肉样或结节样生长,有时弥漫性增大形成桶形,质感可略硬,少数宫颈光滑无明显改变。早期腺癌更不易发现或引起临床警觉。

巨体形态:多为内生性生长,宫颈可增大,宫管扩张成桶形。表面光滑或呈不同程度的糜烂或溃疡,质地僵硬;部分外生性生长呈花菜状或息肉状。

病理形态学,高分化的腺体结构,可伴有粘液分泌,部分粘液可渗入间质,粘液湖中可见印戒细胞。典型的宫颈腺癌,具有腺癌的共同特征,并保持宫颈腺体呈管状分枝结构的特点,腺体呈散在分布,小而密集,或雨滴样,少数可囊性扩张,并有多少不等的间质相隔;可有乳头状生长,或实性片状生长,以及筛孔样结构;也有腺体呈条带状、羽毛状、菊形团样特征性改变;可见从正常腺体到腺癌间的过渡形态,以及癌性腺体与正常腺体相互穿插及共生的情形。

免疫组织化学染色:肿瘤细胞癌胚抗原(CEA)过表达,Ki-67增殖指数中等以上,雌孕激素受体(ER、PR)不表达,波形蛋白(Vim)不表达,CA125不表达。

3讨论

子宫颈腺癌被定义为有腺体分化的癌[3],临床表现少数以水样粘液性白带增多或少量血性水样白带外,多无特异性表现,外生性及溃疡型可有接触性出血。体格检查:宫颈可见糜烂面或浅溃疡,或无明显病变,外生型可见质硬的微隆起,或花菜样或息肉样生长。当浸润性生长的范围较大时,颈管可因部分扩张而呈桶形。溥层液基细胞学(TCT)的检出率极低,远不如子宫颈鳞型细胞癌高。浸润性腺癌其血CEA可升高。从发病年龄上看,以更年期及其以前为多见(表1),与此时激素常发生紊乱有关,提示本病发病似乎与激素有关。血清CA125、C-erbB-2过表达为预后不良因素,而P21过表达提示预后向好。

组织形态学上的特征并不固定,但最常见的是由紧密聚集的腺腔构成,伴有筛状结构,局部可实变,乳头状结构大多数是突起的乳头随机凸入腺腔。可见菊形团或羽毛状(栅栏样)排列。粘液细胞中粘液可渗入到间质中。根据组织起源及肿瘤形态学参照WHO(2003)分类及分型如下(表2),此分类从组织起源上去更好地描述肿瘤的组织形态学,且有利于妇科医师的接受。表3综合我国的传统分类分型。现多采用WHO分型标准。

  典型的宫颈腺癌是具有腺癌的共同特征,并保持宫颈腺体结构呈管状分支结构的特点,腺体呈散在分布,并有多少不等的间质相隔,腺体常伴有粘液分泌,可见从正常腺体到腺癌间的过渡形态。但根据分型不同,各类型临床表现及病理形态学特点亦有所不同。普通型腺癌(非特指)由伴有粘液分泌的高分化的腺体组成 ,粘液常渗入间质,免疫组织化学染色:爱先蓝与PAS染色阳性,表达角蛋白(CK)、上皮膜抗原(CEA),癌胚抗原(CEA)不表达波形蛋白(VIM),P16阳性,说明其与HPV感染相关。粘液性腺癌是最常见的类型,临床上以大量的希粘液白带为特征,量大到有时要用纸巾;宫颈增大,但表面常光滑;手术标本切开可见微小孔走向宫颈深层;镜下腺体大小不一,疏密不等,异型不大,小腺体可见末端成角改变,排成雨滴状;上皮增生可向腺腔内突起形成乳头状或桥接样;粘液细胞分泌的粘液常渗入间质;核分裂象少,无坏死。颈管型伴有筛状结构,但没有肌上皮细胞,可与腺样囊性癌鉴别,可见菊形团及羽毛状(栅栏样)结构。肠型类似于结肠腺癌,其中常见的杯状细胞,也是最具特征性的病变;印戒细胞型除印戒细胞外伴有较多的细胞内处粘液。绒毛管状型类似于结肠的绒毛管状腺瘤,细胞内含有粘液,若细胞内无粘液应归入苗勒氏管源性的子宫内膜样亚型。微小偏离型(微偏离正腺癌)多数腺体与正常腺体难以区别,仅凭细胞形态和病变结构几乎不能做出诊断,间质反应无或轻微,可靠的诊断是腺体杂乱无张排列,累及血管或神经;当腺体深度超过正常深度,一般深度≥8mm,腺体成角,或雨滴样改变,肿瘤中心部有大血管出现,且临床伴有大量水样粘液或不规则阴道出血时的年轻人,应高度警惕;细胞核分裂像罕见,免疫组织化学雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、CA125、5-羟色氨不表达,较稳定地表达CEA,我们注意到其表达于基底缘,而异型增生则表达于细胞腔缘,Ki67指数中到高度升高,有别于一般性异型增生;但CEA不表达时不能排除诊断,肿瘤发生部位往往较深,故TCT基本正常;此型虽然分化高,但就诊时多数已有扩散或转移,预后往往不佳,对放、化疗不敏感。

  子宫内膜样腺癌,具有子宫内膜癌的特点,但不表达ER、PR、VIM(波形蛋白),表达CEA,而子宫内膜癌表达ER、PR、VIM,较少表达CEA,且仅表达于腔面;浆液性腺癌,极罕见,需先排除与腹腔、卵巢、输卵管、子宫内膜发生的浆液性癌浸润或转移后,再做原发性诊断,预后较差[4];绒毛管状亚型类似于结肠的绒毛管状腺瘤,但细胞内无粘液,病变可能与口服避孕药有关,预后较好,子宫根治术有时受到质疑,常主张锥切或单纯子宫切除。透明细胞型,多由钉突样细胞及透明细胞构成。

子宫颈原位腺癌,理论上是正常部位的腺体被癌性腺体所取代,且界限分明是其特征,但实际工作中困难还是不小的,除腺体轻度异型改变外,根据我们经验,以下特征有助于诊断:细胞呈深染密集状积聚,柱状细胞条带伴有密集、朝向基底膜的细胞核和透明、泡沫样或空泡状细胞浆;细胞垂直于长轴向周围排列,以至于细胞核各小束胞浆放射状突向外面呈羽毛状;可见菊形团。细胞核密集,常常有变形,染色质颗粒深染,轻到中等粗糙。核仁多不明显。近一半可见核分裂像。溥层涂片中(TCT)见到细胞极度密集和羽毛状结构特别明显时,这种特征性改变可以诊断[5-6],但检出率较低,菊形团更不宜看到。但是,临床和病理医师,并不能从细胞学上除外浸润,同时中华医学会的操作规范中细胞学仅是诊断疾病的重要参考依据[7],因此,尤其年轻者,我们认为,有必要进行锥形切除活检,这也是原位癌的首选治疗方式。

4结语

子宫颈腺癌,发病率呈上升趋势,临床表现不典型,需认真询问病史,仔细检查。TCT检出率低,活检组织学诊断不能放过一点可疑之处,尤其是高危人群。治疗以手术为主,可选择术前放疗,或术后放疗及化疗。其预后受多种因素影响,各有差异。

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[7] 中华医学会.临床技术操作规范病理学分册[M].北京:人民军医出版社,2007:1-15.

(收稿日期:2014-08-07)