魏 辉 孔宪述 邹向前 崔 鹏
大连市第三人民医院创伤手外科，辽宁大连 116033
[摘要] 目的 探讨腋部软组织缺损采用背阔肌岛状皮瓣修复的临床疗效和手术方法。方法 采用10例背阔肌岛状皮瓣修复腋部软组织缺损病例，其中外伤致腋部软组织缺损病例3例，恶性肿瘤切除术后腋部软组织缺损病例7例，皮瓣面积最小10 cm×5 cm,最大25 cm×15 cm。结果 10例皮瓣全部成活，供区与受区创面均一期愈合。术后随访6~24个月，皮瓣质地良好，外形不臃肿，皮瓣供区瘢痕不明显，肩关节功能良好。结论 背阔肌岛状皮瓣移植是修复腋部软组织缺损的理想方法，损伤小，皮瓣具有血供丰富、血管解剖恒定、血管蒂长以及切取容易等优点，供区创面大多可以直接缝合。
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关键词 ] 背阔肌皮瓣；外科移植；软组织缺损；腋部
[中图分类号] R658 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0173-02
背阔肌皮瓣是以胸背动脉为轴心血管的复合组织皮瓣，该皮瓣的轴心血管解剖恒定，位置表浅，肌肉扁阔，切取皮瓣面积较大，支配背阔肌的血管神经蒂长，局部转移范围大，既可修复大面积软组织缺损，又可用作屈肘、伸肘动力重建，是腋部大面积软组织缺损病例较为理想的修复方法。我们从2008年5月—2013年9月采用背阔肌岛状皮瓣修复腋部软组织缺损病例10例，临床效果均比较满意。
1资料与方法
1.1一般资料
腋部软组织缺损病例10例，男3例，女7例。年龄20～58岁。外伤致腋部软组织缺损病例3例，恶性肿瘤切除术后腋部软组织缺损病例7例，皮瓣面积最小10cm×5cm,最大25cm×15cm。
1.2手术方法
患者侧卧位，供区向上，根据创面大小在同侧设计背阔肌皮瓣。先自腋后线沿背阔肌外缘做斜切口，切至肌膜显露背阔肌外侧缘。在背阔肌与前锯肌间隙中进行分离，背阔肌肱骨止点下方5 cm，是胸背动静脉、胸背神经进入皮瓣的位置，分离时应注意保护。略将背阔肌从外向内掀起，在肩胛下角外侧2 cm处找到紧贴背阔肌深侧的神经血管束，沿这一层次将背阔肌和胸背动静脉、胸背神经一并掀起至所需长度。将皮瓣的内侧缘和远端切开，从下向上使皮瓣游离，为减少创面出血，防止肌肉与皮肤在游离过程中分离，以免将肌肉供给皮肤的营养血管损伤，可边缝合创面间断边游离。将旋肩胛动脉分支结扎，胸背动静脉游离至腋动静脉分支处或肩胛下，以取得较长的血管蒂。背阔肌在肱骨结节嵴的止点及胸背动、静脉血管蒂均不必解剖分离，但要注意皮瓣移位后不要使之扭曲，保持合适的张力。为保留皮瓣感觉，可切断包含在皮瓣内的胸背神经。皮瓣蒂部长度游离适当后，再将皮瓣上缘切开。采用明道切开转移皮瓣至受区，蒂部不要受压，使软组织缺损创面修复。将供区创面皮下游离后直接缝合，缝合张力较大时（面积大于25 cm×12 cm），应行部分游离植皮，防止皮缘坏死。皮瓣下常规保持负压吸引2~3 d，全身应用抗生素，预防感染。
2结果
本组10例患者，术后皮瓣均成活。其中1例远端皮肤部分坏死，经换药，创面愈合良好。患者术后随访6～24个月(电话随访)，皮瓣血运良好，受区外形满意，不臃肿，供区愈合良好，瘢痕不明显，肩关节功能良好。
3典型病例
患者，女，48岁，乳腺癌晚期，腋部转移（图1），行乳癌根治性手术及腋部淋巴结扫荡、肿瘤组织切除（图2）。乳腺切除创面皮下组织游离后直接缝合，遗留腋部软组织缺损创面15cm×10 cm。切取同侧带蒂背阔肌岛状皮瓣17 cm×12 cm，移植修复腋部软组织缺损创面（图3）。供区创面经皮下充分游离后直接缝合。术后14 d，皮瓣全部成活，外形良好，创面一期愈合（图4），肩关节功能良好。随访2年，受区外形满意，供区愈合良好，未见病变局部复发。
4讨论
4.1背阔肌的应用解剖
背阔肌属于型肌肉。起点：下6个胸椎和5 个腰椎棘突及骶正中嵴和髂嵴。止点：肱骨结节间沟。供应血管：①胸背动脉，于肩胛下角上方进入该肌分内外两支，入肌前血管蒂长约8.1 cm。从肩胛下动脉分出胸背动脉后，在背阔肌外缘内侧约26 cm和距肩胛下界约4 cm处进入背阔肌深面，大多数于此处将胸背动脉分为二支：外侧支（垂直支）和内侧支（水平支）。其主干平均长度为8.7 cm，平行于背阔肌上缘内3.5 cm处走形，二支均位于背阔肌深面。胸背神经发自肩胛下动脉起点内上方，发出后越过胸背动脉的浅面或深面至动脉的外侧后伴行其肌支入肌。另有部分血管神经束分为3~4支入肌，这些分支相互吻合或者分布于远端肌纤维中[1]。②肋间后动脉，背阔肌靠近脊柱缘内1/3为9、10、11肋间后动脉穿支阶段性供血。两部分动脉间有吻合支，故可以两端为蒂作大范围转移。
4.2背阔肌皮瓣的设计
点：腋窝顶点沿背阔肌外缘下7~10 cm，肌外缘向内2 cm是胸背动脉入肌点，为皮瓣旋转点。线：自腋窝顶点到髂后上嵴之间做一连线，为背阔肌皮瓣的轴线。面：皮瓣切取范围：上至腋窝顶，下达第12肋下5 cm，外达腋中线，内达脊柱缘。几乎整块背阔肌连同其上的皮肤均可切取，最大面积可切取42 cm ×22 cm。
4.3背阔肌皮瓣优点
①背阔肌皮瓣血管恒定，血供可靠，神经血管蒂长[2]，切取面积大，抗感染能力强，带蒂转移可修复同侧颈、肩、腋窝、胸及上臂皮肤软组织缺损，操作简便，外形满意，能满足受区功能重建的要求。
②该皮瓣对供区影响较少，切取后无明显功能障碍，宽度小于12 cm供区可直接缝合，张力较大时可少量游离植皮覆盖创面。
③该皮瓣使用范围广泛，可应用于乳腺癌切除术后腋窝皮肤软组织缺损，乳腺癌术后一期、二期乳房再造，上肢及肘部皮肤软组织缺损，屈肘、屈指功能重建等[3]。
④背阔肌皮瓣避免了传统手术植皮后遗留瘢痕挛缩，影响肩外展等功能[4]，术后肩关节功能恢复良好，提高患者术后生活质量。
4.4背阔肌皮瓣手术操作注意事项
①一般进入背阔肌后胸背动脉分为内侧支和外侧支向肌肉远端走行，外侧支距背阔肌外侧缘2 cm，因此，为避免损伤外侧支，部分背阔肌在切取时，应将背阔肌外侧缘包含在皮瓣内。
②背阔肌皮瓣切取时，皮瓣可比肌瓣宽2～3 cm，其成活不受影响，皮瓣远端不超过髂嵴后部即可[5]。
③注意在转移皮瓣时，不要使其蒂部成角或有张力，为避免损伤供给皮瓣的血管分支，因此，游离皮瓣时应防止皮瓣与肌肉分离[6]。
④皮瓣转移至腋部受区，由于距离比较短，多采用切开明道，防止蒂部受压，影响皮瓣血运。
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参考文献]
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[4] 陈计赏，陈贵俦，林进标，等.改良根治加带蒂背阔肌皮瓣移植术治疗局部晚期乳腺癌25例体会[J].中国实用医药，2012(22):19-20.
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[6] 王建.背阔肌肌皮瓣修复肢体大面积组织缺损9例[J].江苏医药，2012(38)：2874-2876.
（收稿日期：2014-08-15）