孙世财
吉林省松原市中西结合医院骨科，吉林松原 138000
[摘要] 目的 主要探讨髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折79例的临床治疗效果，用于指导临床治疗。方法 选取该院胫骨远端关节外骨折患者158例，将其随机分为对照组79例和治疗组79例，对照组给予髓内钉治疗法，治疗组给予钢板内固定治疗，密切观察两种方法的治疗效果。结果 两组治疗患者的踝关节功能恢复良好，治疗组优、良、可、差分别为42例、34例、2例和1例，有效率为98.73%，对照组优、良、可、差分别为40例、34例、3例和2例，有效率为97.46%，治疗组有效率略高于对照组，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患者骨折的固定效果好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05) 。结论 髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折均能够取得较好的治疗疗效，通过比较两种方法得出钢板内固定的固定效果更好，并且出现的不良反应少，对于胫骨远端骨折是一种较好的治疗方法，值得临床推广。
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关键词 ] 髓内钉；钢板内固定；胫骨远端关节外骨折；临床疗效
[中图分类号] R318 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0174-02
[作者简介] 孙世财（1980-），男，吉林松原人，研究生，主治医师，研究方向：创伤骨科手术治疗。
在临床上胫骨远端骨折是一种常见病，人们在足球运动和车祸时常会发生该病，比率较大，可以占胫骨骨折的37.8%[1]，对于胫骨远端关节外骨折，临床可采用多种治疗方法，比如髓内钉和钢板内固定治疗法，它们的应用比较广泛[2]，现对该院2013年2月—2014年4月收治的158例胫骨远端关节外骨折患者采用两种方法进行治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的158例胫骨远端关节外骨折患者，通过相关影像学检查和详细体格检查进行了明确诊断。患者的致伤原因有，重物砸伤53例，高处坠落伤26例，交通意外伤79例，依据患者的手术方法不同将其分为对照组79例，对其进行髓内钉手术治疗，和治疗组79例进行钢板内固定治疗，对照组中男性40例，女性39例；年龄17～62岁，平均39.5岁；左侧41例，右侧38例；开放性骨折50例，闭合性骨折29例；AO分型: A型31例，B型20例，C型28例；合并同侧腓骨骨折32例。治疗组中男性42例，女性37例；年龄18～63岁，平均40.5岁；左侧39例，右侧40例；开放性骨折22例，闭合性骨折57例；AO分型: A型20例，B型31例，C型28例；合并同侧腓骨骨折29例。所有骨折患者均在受伤后的一周半时间内进行相应的手术治疗，对照组和治疗组患者的年龄、性别及骨折类型等方面具有可比性。
1.2 方法
对照组和治疗组骨折患者均根据软组织损伤程度及骨折类型等情况，进行抗感染手法复位等处理，对于所有患者在手术前必须进行踝关节及胫腓骨的X线或CT等影像学检查，只有当患者创口平稳、肿胀缓解后再给予对应的手术治疗。对照组在连续硬膜外麻醉下，进行髓内钉手术治疗，并且一定要经过影像学检查后进一步明确骨折端确实复位，证实髓内钉位置安放正确；治疗组通过连续硬膜外麻醉下，再给予钢板内固定手术治疗，做到保证骨折端的解剖复位，做完手术后对所有患者均给予抬高患肢，应用抗生素来预防感染等治疗，同时需要按时换药，要求术后患者要进行常规患肢肢体功能恢复锻炼，密切观察患者治愈情况。
1.3 疗效判定标准
患者治愈时表现：关节的活动正常自如，症状完全消失为优；关节的活动稍微有些受限，症状完全消失为良；在长时间行走时，会出现明显关节疼痛，症状却基本消失为可；患者关节的活动出现严重受限，症状没有消失为差[2]。
1.4 统计方法
通过采用SPSS 18.0统计学软件对该研究中数据进行系统分析，计数资料进行χ2检验。
2 结果
对照组和治疗组比较得出158患者的临床疗效如下：（随访12个月），两组患者骨折恢复有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
患者手术后仅出现短时间的软组织肿胀，没有出现骨髓炎、切口感染、畸形愈合及延迟愈合等病例，但治疗组患者骨折的固定满意率优于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.01，P＜0.05）。
3讨论
应用髓内钉治疗法时，在手术前必须要应用X线光片了解患者的髓腔大小，仔细选择长度和粗细都合适的髓内钉，通过麻醉后的患者要平卧于手术台上，屈曲膝关节和髋关节，选取胫骨结节上方接近髓腔部位，钻开髓腔，再进行扩髓，将准备好的髓内钉置入髓腔，然后对患处进行固定，使骨折复位牢固[4]。应用钢板固定治疗法时，手术前一定要掌握正常健康人的侧胫骨结节内下方至内踝上方长度，这样就可以选择合适长度的锁定钢板，并且需要明确钢板安放位置[5]，一般情况下，让患者在手术台上保持卧姿进行麻醉，通过X射线检查来查看骨折的复位和固定情况，在内踝上方及胫骨结节内下方做2个小切口，直到看见筋膜，这时候一定不要将骨膜切开，要沿着胫骨内侧面分离筋膜和骨膜，形成皮下隧道，然后将钢板置于骨膜表面通过该隧道，在应用钢板进行推进时要对抗牵引着小腿，可以促进骨折复位，当然对于不同的远端位置情况，钢板内固定治疗法时要进行相应的处理措施[6]。对照组和治疗组患者都要注意预防术后的感染，在此过程中要使用抗生素药物来预防，患者不可以长期静躺于床上，要针对于手术患者的伤口愈合程度进行锻炼患肢，可以在手术后第3天就鼓励患者做踝、膝关节功能恢复锻炼，但要禁止做非常剧烈的活动，要确切考虑患者的情况，术后在第6～11周让患者开始逐渐部分负重，在此之后，骨折临床愈合时可以完全负重活动; 手术后的12～18个月要取出内固定，由以上结果可知，两组治疗患者的踝关节功能恢复良好，治疗组优、良、可、差分别为42例、34例、2例和1例，有效率为98.73%，对照组优、良、可、差分别为40例、34例、3例和2例，有效率为97.46%，治疗组有效率略高于对照组，差异无统计学意义(P＞0.05)。且患者手术后仅出现短时间的软组织肿胀，没有出现骨髓炎、切口感染、畸形愈合及延迟愈合等病例治疗组患者骨折的固定效果好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，以上结果与洪启东等人[6]在关于闭合复位交锁髓内钉固定治疗长管骨骨折临床疗效分析一文中所得出的结论相一致，具有临床意义。
术后随访：患者手术后正常要在3到12个月进行随访，可以选择4个时间点：术后1个月、3个月、6个月、12个月各来医院复查X线片子，掌握患者术后有没有疼痛等异常情况，机体植入物是否固定，松动与否，体内的固定螺钉有无退出发生，还有了解骨折的愈合时间，在此同时需要记录患者的髋、膝、踝关节的运动情况，特别是运动范围，以及双下肢功能活动的情况。
胫骨远端关节外骨折的临床治疗方法很多，这是要依据损伤程度来选择合理的治疗方法，如果需要手术来来治疗，一定要符合生物学接骨的原则，再者，要按照患者身体条件、骨折的类型等具体情况选择合适的内固定系统，患者手术后，要及时、有效、正确的功能锻炼，这样对骨折愈合和肢体功能的恢复有重大的意义[7]。
股骨是机体中质量最大、质地最坚硬、最长的骨骼，它主要由股骨头、股骨干、股骨劲和股骨髁部组成，主要有3段，远端切面呈三角形，中段的截面呈椭圆形，近段呈圆柱形，骨干上的部分股骨成圆弧形向前突出，大量的肌肉附着这骨皮质部分，它的生理学特点还有，正常人的解剖轴与股骨机械轴两条直线没有重合，有7~9°的夹角[8]。当人们站立时，身体的力线和重力线不重合，有偏移，这样就引起了股骨弯曲产生了明显的弯矩[9]。
临床对于胫骨远端关节外骨折的传统治疗方法是采用石膏外固定骨牵引等治疗方法，但是对于患者是很难达到十分满意的解剖复位效果，这样还不利于病人进行早期的功能锻炼，所以就使得患者的骨折恢复较差，进而关节活动功能恢复缓慢，并且还具有较高的畸形率[10]。最近的这些年来，临床上的髓内钉和钢板内固定技术在骨科得到了重大欢迎，并且效果疗效不错，髓内钉手术具有一些优点，比如：切口较小、对软组织的影响较小及对局部供血的影响较小等等，受到了很多骨折患者和临床医生的青睐，它的治疗范围是越来越大。与其相对的治疗方法是钢板内固定治疗法，在临床治疗中效果很好一次得到了广泛的应用，胫骨远端解剖型钢板，非常适合于胫骨远端的解剖特征，用该种方法治疗胫骨远端关节外骨折有很多优点：首先，胫骨远端解剖生理特点是软组织较薄，而钢板具有多平面外形还很薄这使得它与胫骨远端解剖弧度更充分地匹配，并且操作方便，同时，对机体的软组织刺激很小，不容易移动位置，使得粉碎性骨折固定的难度降低。其次，钢板钉孔可以提供不同的角度使松质骨螺钉拧入，使得固定更加可靠，有两个小孔在钢板的末端，其有利于手术的临时复位固定，有关节受累的患者应用该治疗方法可以使钢板牢固固定于远端小骨块。它最后一个优点是小腿可以依靠解剖钢板使得其更加稳定，增加了胫骨远端骨折内固定的牢固性，十分有利于手术后骨折的恢复，促进了患者早期的功能锻炼[11]。
该研究中，两组患者的治疗效果显示：患者的踝关节功能恢复良好，治疗组有效率略高于对照组，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗组患者骨折的固定效果好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05) 。因此，可以得出髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折均能够取得较好的治疗疗效，通过比较两种方法得出钢板内固定的固定效果更好，并且出现的不良反应少，对于胫骨远端骨折是一种较好的治疗方法，值得临床推广。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-09-02）