方法 高洁 韩峰
新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科，新疆乌鲁木齐 830011
[摘要] 目的 探讨案例分析教学联合病房见习在提高临床示教质量的应用效果。方法 将案例分析法应用于外科教学见习课中，经老师授课、见习讨论的模式将病例讨论引入见习教学中，通过临床能力测评及问卷调查表学生意见反馈探讨该方法应用的教学效果。结果 实验组理论考试成绩和案例诊断技能考试成绩均好于对照组（P<0.01），问卷调查结果显示：大多数学生支持典型案例教学法。结论 案例分析教学联合病房见习在提高临床示教质量与效果上具有较好的成效，值得推广。
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关键词 ] 外科教学；案例分析法；临床见习
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0042-02
[基金项目]新疆医科大学第三临床医学院Ⅱ期教育教学改革项目（SLC201315）。
[通讯作者] 方法（1980-），湖南，主治医师,讲师，硕士，研究方向：外科教学。
现今，培养和造就具有高超临床技能的高素质复合型医学人才是医学教育发展的需要。传统教学模式过于注重理论知识的传授，忽视了关键的技能培养，外科学是一门实践性很强的学科，需要将诊断学、解剖学、生理学、病理学等基础知识与外科学知识结合，传统的课堂教学模式难以将理论与临床实践相联系，转变为临床技能。案例法教学以学生为主体,教师为主导,培养学生获取知识及创新的能力[1]。而临床见习对于医学生来说不仅可以增强对医学专业学习的兴趣和积极性,认识到理论学习的重要性,自觉地学好理论课,而且拓宽了知识面,对未来的临床工作起着重要作用，直接关系到医学生临床实践的过程，是向临床医师过渡的关键[2]。因此，我院在临床教学中采用以病例分析联合病房见习的教学模式，增强学生学习的主观能动性以及在实际工作中实际分析问题解决问题的能力，真正做到外科理论与临床的有机结合，收到满意的教学效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我校2013级临床医学本科专业1个班，随机分为4个组，随机抽取两个组作为实验组,另外二组作为对照组。各组学生的来源、入学成绩、外科学学习内容及学生年龄、性别均无明显差异。各组学生在理论课学时数、学习进度、授课内容、指导教师资历等方面均相当。实验组，男生50名，女生40名，年龄19～22岁，平均年龄（20.22±1.65）岁；对照组，男生44名，女生46名，年龄19～22岁，平均年龄（20.51±1.97）岁。
1.2 方法
依据外科学教学大纲选取典型案例，案例要求真实、典型具有代表性。让学生们通过案例中给出的内容推断结果，达到进一步巩固加深理论课内容的效果。
1.3 案例教学法具体实施方法为
①理论课后，教师给实施案例教学法的实验组学生提供本节课内容相对应的典型案例，告诉学生案例中病人的症状、体征、实验室检查等等，要求学生对教师提供的案例积极思考，认真归纳总结，对于案例中该疾病的初步诊断、相关诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗效果的评判等提出意见。②见习课时针对上次理论课所提供的案例进行讨论，并对相似病例患者进行问诊，得到患者临床表现等相关信息，结合案例中的相对应内容进行对比，找出其中不同并讨论，最后由老师讲解，以加深学生对所学知识的记忆以及学会一定的临床思维。教学过程中要求教师对学生从旁不断给予启发及引导，学生积极参与作为课堂学习的中心，针对案例结合所学知识，认真思考，广泛讨论，最后教师针对学生们的问题做归纳总结。对照组则按照传统教学模式依照外科学教学大纲要求按照教学进程教授课本理论知识，传统的教学模式主要以教师为核心，以讲授理论知识为主导，配合少量案例，完全由教师对案例进行讲述，基本无问题讨论。两组学生均由高年资教师授课并编写学生考评内容，无考前辅导，不划定考试范围，采用统一评判标准，对同一试卷进行闭卷考试。
1.4教学效果评价
通过应用不同教学方法，采用闭卷考试及问卷调查两种方法进行评判教学效果及可行性。
1.4.1考试评价闭卷考试由理论基础知识及案例分析两部分组成，理论部分占总分的60％，包括填空题、单项选择题、多项选择题、是非题和问答题等题型。案例分析部分占总分的40％，所有内容严格按照大纲要求，以基础知识、基本理论、临床诊断思维方法、诊断及鉴别诊断要点、治疗原则等内容为主，比较两组学生的理论及病例分析考试成绩，评估典型案例教学法在外科学理论教学的效果及可行性。
1.4.2问卷调查对实施案例教学法的实验组学生进行无记名问卷调查，内容包括：①是否锻炼逻辑思维能力；②是否提高学习积极性；③是否加强临床思维能力；④是否强化专业课及相关知识的学习；⑤是否增强理论转化为实践相能力。对案例教学法进行效果综合评价。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）的形式表示，使用t检验，计数资料用百分数表示，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1两组成绩对比
实施案例教学法的实验组学生理论考试成绩和案例分析考试成绩均好于对照组（P<0.01），主要表现在实验组在理论知识记忆及实际问题临床诊断思维能力上（即疾病诊断等方面）存在明显差别；表明实验组学生的临床诊断思维能力明显强于对照组。见表１。
2.2 实验组学生问卷调查结果统计显示
实验组大约95.6％（86／90）的学生支持典型案例教学法，认为该教学法能够激发学生的学习兴趣并能充分调动其积极性、在对疑难重点的理解、对理论与实践相结合及基础及临床知识的融合掌握、形成科学的临床分析判断思维等方面均起到至关重要的作用；另有约4.4％（4／90）的同学虽然在对课程学习中感觉到有更大的压力，但仍认为实施案例教学法对提高临床思维能力及解决问题能力方面有较大的帮助。
3 讨论
案例教学法最早起源于美国哈佛大学，并在实践性应用性较强的学科如医学、法学、经济学、管理学等得到广泛应用。它的显著特点之一，就是让学生通过自己感受事物并观察分析，通过自己思考深入了解事物发展变化规律。在案例教学中，教师必须有计划地设置好病案的编排、讨论、解疑、理解、掌握等知识点[3]，注重理论及实践的结合，以典型的病例为主线，是学生主动的进行问诊、查体、给出辅助检查和初步的治疗方案，将以往掌握的基础及临床知识融会贯通，形成自己科学的临床思维，对自己收集到的病例信息进行分析，整理，思考，得到明确的诊断并给出治疗方案。案例的选择要难度适中，以免引起相反的结果[4]，在教学过程中，学生可变被动听课的过程为积极思考、主动参与的过程，充分发挥每个学生的主观能动性并调动学生学习的积极性。
本研究结果显示实验组学生理论成绩、操作技能、案例诊断技能显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 实验组的问卷调查结果显示：在外科教学中采用病例教学法为约95.6％的学生支持，认为该教学法能够激发学生的学习兴趣并能充分调动其积极性、在对疑难重点的理解、对理论与实践相结合及基础及临床知识的融合掌握、形成科学的临床分析判断思维等方面均起到至关重要的作用，教学效果良好，通过合理安排授课内容，将教材内容与案例教学同步进行，必将大大促进学生科学的创新性思维能力的提高。从而提示通过开展案例分析联合病房见习教学能有效提高学员学习能力,改善教学内容,提高课堂学习氛围,提高学生学习、分析问题能力及实践操作能力[5-6]，有利于为外科临床输送更多基础知识扎实、工作态度端正、思维分析能力强，综合素质较高的临床医生。在外科教学中使用案例教学法, 可通过接触临床外科病例, 使学生尽快实现从教科书固定的思维模式向临床思维模式的转变, 进而提高学生解决临床问题的能力。
临床见习是理论与临床实践相联系的桥梁课程，学生学习如何获得第一手临床资料，有意识地将已学基础知识与外科学知识结合，并融会贯通。外科学教学有其自身特点，专业性强，涉及内容广，而且临床病例复杂多变。与其他临床学科比较，外科教学有自己独特的特点，教材各章编排缺乏共同点以及有机联系，对初接触临床知识的学生来说难度较大，因而对外科专科知识的学习产生畏惧心理，进而使学生学习的积极性和主动性也受到一定影响；另外，传统教学法多依照教学大纲以教师为中心，填鸭式的教学，以大量的理论知识传输为主，使理论与实践严重脱节，忽略略学生的主观能动性，不利于发挥学生学习的主动性和创造性。使学生的临床诊断思维能力、综合判断能力无法得到很好的培养。
欧美等发达国家医学院校在教学中讲究灵活性、科学性、有效性和个性化，不仅重视基本理论、基本概念的教授，更重视对学生所学知识的归纳、总结和科学的创新思维能力培养。在我国各学科该教学模式也得到了广泛应用并取得良好效果[7-9]，案例分析教学联合病房见习，不仅有助于培养学生形成科学的临床诊断分析思维能力，将原本以教师为中心的教学方法转变为以学生为中心的教学模式更有利于培养学生的创新能力，教师教学能力的提高[10]在医学生临床课程的学习和实践环节中, 对培养学生主动学习能力和临床技能方面具有明显的优势。
综上所述，在外科学教学中采用案例教学法联合临床实践教学对比单纯传统临床教学促进了理论与实践的联系[11-13]，具有更好的教学效果，拥有较高的推广应用价值。
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（收稿日期：2014-09-04）