华 明
连云港市解放军149医院急诊科，江苏连云港 222000
[摘要] 目的 总结严重胸腹部多发伤的临床诊治方法。方法 选择该院2008年1月—2014年6月救治的62例严重胸腹部多发伤患者的临床资料，总结其临床诊治措施。结果 所有62例患者中，治愈58例，生存率93.55%；死亡4例，病死率6.45%。死亡原因中由于失血过多出现不可逆休克2例，多器官功能障碍综合症2例，手术后并发ARDS 7例，MOF4例，严重感染2例。结论 早期诊断、迅速救治是改善严重胸腹部多发伤的治疗效果、减少并发症、降低死亡率的关键。
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关键词 ] 严重胸腹部损伤；多发伤；临床诊治
[中图分类号] R605.97 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（c）-0011-02
随着我国工业、交通运输和建筑业的迅猛发展，胸腹部多发伤的发病率也呈现逐渐上升的趋势。严重胸腹部多发伤病情危重，患者损伤严重、受伤器官多、伤情比较复杂，容易并发各种器官的功能衰竭，具有较高的死亡率。本文总结了该院急诊科自2008年1月—2014年6月收治严重胸腹部多发伤62例患者的临床资料，现将临床诊治方法分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2008年1月—2014年6月救治的62例严重胸腹部多发伤患者的临床资料。其中男性43例，女性19例；年龄9~71岁，平均（37.4±6.2）岁。致伤原因：车祸伤34例，锐器伤16例，高空坠落伤8例，挤压伤4例。其中开放性伤29例，闭合性伤33例；胸部损伤包括：肋骨多发性骨折28例，肋骨双侧骨折15例，胸骨骨折5例，血胸或血气胸22例，肺裂伤13例，心脏大血管伤6例。腹部脏器损伤包括：肝破裂18例，脾破裂16例，胰尾断裂7例，结肠破裂6例，胃破裂5例，肾破裂4例；其中单个脏器破裂31例，2个脏器破裂15例，超过3个脏器破裂者8例。ISS98评分，ISS分值：16分38例，25分24例。入院时合并创伤性休克26例，呼吸困难24例。
1.2 方法
62例患者中，采取保守治疗者6例，其中胸部创伤4例，腹部创伤2例；手术治疗者56例，其中胸部创伤手术37例，腹部手术19例，胸腹部手术11例。22例血胸及血气胸患者中，行胸腹腔闭式引流16例，血管损伤缝合修补4例，行血管造影后球囊血管阻断2例，心脏修补6例；13例肺裂伤者均行肺叶切除手术；18例肝破裂者行修补手术14例，肝左叶不规则切除术4例；16例脾破裂患者均行脾切除；7例胰腺破裂伤患者均行胰尾切除；胃肠破裂修补5例；3例肾脏破裂患者行切除术，1例行修补术；骨折内固定48例。抗休克治疗26例，呼吸机辅助呼吸14例。
1.3 统计方法
所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计数资料用百分数表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有62例患者中，治愈58例，生存率93.55%；死亡4例，病死率6.45%。死亡原因包括2例因失血过多发生的不可逆休克、2例多器官功能障碍综合症。手术后并发ARDS 者7例，MOF者4例，严重感染者2例。见表1。
3 讨论
3.1 及早做出准确的诊断
由于严重胸腹多发伤病情比较复杂，而且患者就诊时往往处于昏迷状态,无法叙述伤情或叙述不清。因此,对患者进行详细体检,及早根据患者的临床症状和体征做出准确判断起关键的作用[1]。当患者出现明显的腹膜刺激征时，进行腹部穿刺抽取不凝血液；出现进行性呼吸闲难，一侧胸廓运动受限，气管移位，呼吸音减弱或闻及肠鸣音时，胸部穿刺抽取血液，多是由胸腹部多发伤引起。在确保患者生命的前提下，争取机会进行彩超、CT等辅助检查，为准确诊断以及救治方案、选择手术切口提供较为可靠的科学依据[2]。本组病例经上述诊断方法共确诊59例，占病例总数的95.16%，明显高于梅桂色[2]等术前1 d和手术时确诊的72.41%。对一时难以做出确切诊断的病例,应先采取相应的对症处理措施，并对患者进行严密的动态观察,争取及早做出准确的诊断,使患者得到救治。
3.2 急救处理措施
严重胸腹部多发伤多伴有多种合并症，因此,必须做到争分夺秒,遵循先复苏、后诊断、边抢救、边诊断的原则对患者进行救治[3]。严重胸腹部多发伤的患者多数合并有严重的肺挫伤、多发性肋骨骨折，有明显的反常呼吸，均有不同程度的呼吸困难，氧分压降低，加之创伤后的剧烈疼痛，患者不敢用力咳嗽，而导致呼吸道分泌物积聚，痰液不易咳出[4]。首先畅通患者呼吸道,对于气道严重阻塞的患者应紧急行气管插管或气管切开术,给予呼吸机辅助患者呼吸，缓解患者的呼吸困难。对于开放性血气胸应及时对伤口进行清创缝合，对闭合性血气胸应采用胸腔闭式引流，防止麻醉时行气管内插管发生张力性气胸[5]。
3.3 抗休克治疗
伤后对患者的生命造成威胁的多数是失血性休克，主要由于胸腔内血管破裂出血、腹腔实质器官破裂出血和合并伤引起的大量出血所致。本组共有合并创伤性和(或)出血性休克26例,占41.94%，明显低于其他研究者的64.10%[6]，可能与我们及时采取有效的防治措施有关。我们认为,入院后应立即给予患者的颈部或上肢部位建立2条及以上的静脉通道，以迅速补充血容量[7]。低血容量者可进行输血或者血浆替代品，以便及时补充红白细胞或者血浆蛋白等，改善患者的缺氧状况。在输血的过程中，应对患者的中心静脉压进行监测，以确保急救措施的准确、高效。此外，要注意输血、补液的适量，以防止脑水肿和肺水肿的发生，还可根据患者病情静脉滴注利尿剂[8]。本组病例在前2 h输入平衡液最多达2 800 mL，全血最多达1 600 mL，在第一个24 h内补液总量达5 000～8500 mL不等,大大超过正常输液量,从而使血压快速回升,安全渡过手术期。
3.4 血气胸的处理
对于血气胸应当及早处理,可采用胸腔闭式引流，多数患者经放置闭式引流后即可治愈。但如过经过连续的观察3 h,每小时出血量超过200 mL，经快速补液后仍无法改善患者的休克状态甚至持续性加重,则需要紧急进行开胸手术。近年来，电视胸腔镜治疗血气胸以其不需切除肋骨、对患者呼吸功能的影响较小、进胸探查及关闭胸腔的时间缩短的优势逐渐应用临床[9-10]。对于开放性胸外伤、胸廓明显塌陷、畸形、胸管引流时的出血量较大、血压下降明显、外固定不能控制的反常呼吸、急性心包填塞、一次胸腔引流血量超过1500 mL或每小时引流量超过100 mL并且持续3 h以上等患者要进行手术探查[11]。
3.5 手术处理
本组胸部创伤手术37例，腹部手术19例，胸腹部手术11例。腹腔脏器损伤常为多脏器损伤,所以要进行彻底、全面的剖腹探查,对于有无胃后壁、胰腺、十二指肠、肾脏以及双侧膈肌等隐匿脏器的损伤要引起注意。首先处理严重威胁生命的疾病，如出血等。另外,我们对于损伤严重的患者早期应用抗生素以预防感染,注意营养和代谢支持，及时应用制酸剂等措施，以保护重要脏器的功能。
总之，对于严重的胸腹部多发伤应当及早做出准确的诊断，并且采取及时、有效的治疗措施，可以提高救治的成功率，抢救患者的生命。
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（收稿日期：2014-10-28）