周 明 金绍林 江建平
安徽省铜陵市立医院骨科，安徽铜陵 244000
[摘要] 目的 探讨Philos治疗肱骨近端3、4部分骨折的临床疗效。方法 回顾性分析该院2011年6月—2014年6月收治的48例肱骨近端骨折患者（Neer分型3部分29例、4部分19例），均采用Philos钢板内固定，均采用胸大肌三角肌肌间沟入路和经三角肌入路，手术常规不植骨，采用Constant评分系统评定术后患者肩关节功能，观察相关并发症的发生率。结果 所有骨折患者均获得愈合，愈合时间（10.67±2.13）周，Constant平均评分（81.26±3.76）分，优良率为91.7%（44/48）。术后并发肱骨头坏死2例，1例功能差，1例尚可，未出现开放性损伤病人。结论 采用Philos锁定钢板治疗肱骨近端3、4部分骨折，不仅能够提供稳定的骨折固定，且使早期功能锻炼成为可能，取得较好的疗效。
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关键词 ] 并发症；Philos锁定钢板；Constant；肱骨近端骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（c）-0125-02
肱骨近端骨折是临床常见的、好发于老年人群的骨折[1]。随着近年来人口老龄化及骨质疏松发病率的增加，肱骨近端骨折的发病人数逐年增加[2]。术后肱骨头缺血性坏死、持续性疼痛、关节功能障碍以及畸形愈合等相关并发症一直是临床极具挑战性的难题，特别是老年性移位的Neer分型3、4部分骨折，由于老年患者血供破坏严重，存在较为严重的骨质疏松症，使得内固定失败率明显增加，肱骨头坏死率提高，更加加重了治疗的困难性。而目前肱骨近端锁定钢板的应用，为临床解决这些问题的提供了较大可能，该研究现选取该院2011年6月—2014年6月期间收治的48例肱骨近端骨折患者为研究对象，探讨Philos治疗肱骨近端3、4部分骨折的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽选该院2011年6月—2014年6月收治的48例肱骨近端骨折患者（Neer分型3部分29例、4部分19例），入选标准：①Neer分型为3、4部分闭合性肱骨近端骨折；②予以保守治疗后无效(或者是骨折对位不良)的患者；③无腋神经、臂丛等神经损伤。排除陈旧性、开放性或者是病理性骨折，合并神经损伤以及精神障碍者，不能耐受手术者，有酗酒史，螺钉无法固定者。术前均确诊为肱骨近端骨折，均行常规肩部正侧位及CT影像检查以了解骨折移位情况。其中男22例，女26例，年龄28~88岁，平均年龄（59.95±8.7)岁，右端骨折18例，左端30例。所有患者均在伤后12 d内进行手术，其中合并冠心病10例、合并高血压病15例、合并糖尿病12例。所有内科疾病均经医院会诊得以调控。
1.2 Philos手术方法
行常规肩部正侧位、CT平扫（CT型号：飞利浦，Brilliance16排螺旋CT）和三维重建以评估患者骨折移位情况，确定最佳手术时机。取beach chair体位全麻下手术。手术均采用胸大肌三角肌肌间沟入路和经三角肌入路，逐层分离，分离过程总注意不能损伤旋胧前动脉上升支以及臂丛神经、腋神经，充分剥离暴露出肱骨头及骨折块。定位肱二头肌长健以及其结节间沟为手术的复位标志，清理干净患者骨折断端内的血凝块及相关软组织，术中尽量减少对患者骨膜的剥离，以免损伤骨折块血供，促进骨折愈合。不同骨折类型采用不同复位方法。可临时先行克氏针固定，再采用正侧位透视确定骨折位置，然后再在大结节下5~10 mm处置入钢板（选用瑞士/Synthes公司生产的Philos钢板），将其远端滑动孔中拧入1枚螺钉，调整钢板位置达最佳状态；再将肱骨头端第1枚螺钉拧紧，尽量将螺钉置于肱骨头偏后下方、距关节面5~10 mm的位置，然后依次拧入其他螺钉，肱骨头端螺钉数大致在5~7枚，干端大致在3~5枚。最后进行切口冲洗，置引流管1根，闭合切口。手术常规不植骨，减少感染及异物反应。术后常规放48 h负压引流管，不常规抗凝治疗。
1.3 疗效判定
所有患者均获得10~15周的术后电话随访，随访期间来我院门诊复查，直至骨折愈合，采用Constant评分系统评定术后患者肩关节功能[3]，总分100分。主观观察指标为日常活动能力、疼痛，分别为20分、15分；客观观察指标为关节活动度和肌力，分别为40分、25分。评分＞90分为优，80~90分为良，评分在60~79分为中，评分＜60分为差；行X正位片评价骨折愈合情况，统计术后并发症发生率。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0软件对研究数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，以t值检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。
2 结果
所有骨折患者均获得愈合，愈合时间（10.67±2.13）周，Constant平均评分（81.26±3.76）分，优良率为91.7%（44/48），术后并发肱骨头坏死2例，一例功能差，一例尚可，未出现开放性损伤病人。见表1、表2。
3 讨论
肱骨近端骨折为骨科常见骨折，其发病与老年性骨质疏松关系显著。Neer认为分型为3、4部分肱骨近端骨折的患者适合采用切开复位钢板内固定方法治疗[4]。既往临床治疗胧骨近端骨折主要采用“T”型、半管型、”三叶草”型等钢板进行内固定，但是传统切开复位钢板内固定手术切口大、需要广泛充分的进行软组织剥离，内植物体积大并且其塑形性较差，肱骨头螺钉数缺乏，严重影响骨折端及肱骨头血供，术后易产生肩峰撞击症、肱胧骨头坏死、再移位以及骨不连等并发症，且肩关节功能恢复效果较差，满意率仅28%~56%，因此，临床应用逐渐减少。
Philos钢板是以生物接骨术理念为基础，综合考虑肱骨近端局部解剖结构以及其生物力学特性而在肱骨近端锁定钢板（LPHP）技术基础上设计研发的一款新型接骨板[5]。它与LPHP相比，它具有内固定支架设计，能够进行骨膜外固定，从而间接复位骨折的优势，最大限度使得局部血供得以保留，降低了术后肱骨头缺血坏死及不愈合等并发症的发生几率，符合生物接骨理念[6]。该研究总结使用Philos加压钢板具有以下优点:①解剖设计，使得手术操作更加简单，同时减少了术中对肩峰撞击的危险性以及对肱二头肌头肌腿的影响[7]；②可通过钢板对移位的骨折进行整复，最大限度地减少了对软组织地剥离，利于对肱骨头血供的保护；③钢板与骨面间压力明显减少，保护了骨膜与骨折块之间的血供；④Philos钢板整体稳定性更强，其近端螺钉抗拔出力大大高于普通螺钉[8]。易文辉等[9]采用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折，随访2~24个月，患者均获得骨性愈合。术后12个月临床疗效按Constant-Murley评分标准评定:优9例，良16例，可3例。该研究Neer分型3部分、4部分骨折患者采用Philos钢板内固定治疗，均获得愈合，愈合时间（10.67±2.13）周，Constant平均评分为（81.26±3.76）分，治疗优良率高为91.7%，与上述报道一致，由此可见，Philos钢板内固定治疗创伤小、解剖固定，在临床治疗中显出了其优越的手术效果。
在采用Philos接骨板治疗48例肱骨近端骨折患者中，术后并发肱骨头坏死2例，1例功能差，1例尚可，考虑可能与术中复位固定以及与术后功能锻炼有关，为尽量减轻术后并发症，该研究认为:①术前应注意仔细阅片，行CT三维重建，需要根据病人的骨折分型、骨折移位以及局部骨质情况等制定手术方案，选择适当的内固定物；②术中复位时，尽最大努力恢复肱胧骨头内侧复位，以便能够获得良好支撑；肱骨头骨折块复位时，头干角应该＞120°，注意尽量避免内翻，以免加大骨折块移位以及固定失败的几率[10]，尽量恢复内侧骨皮质支持；③术后肩关节康复意义重大，应尽早进行肩关节的功能锻炼，避免发生粘连，影响到肩关节功能恢复。
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（收稿日期：2014-08-27）