李 胜
重庆市丰都县民福医院外科，重庆 408200
[摘要] 目的 经皮肾镜联合输尿管镜一期手术治疗输尿管结石合并同侧肾结石的疗效观察。方法 回顾性分析该院泌尿外科2010年3月—2014年3月收治的120例输尿管结石合并肾结石行手术治疗的患者临床资料，将其中行微创手术（经皮肾镜联合输尿管镜一期手术）治疗的60例患者作为研究组，行传统开放手术治疗的60例患者作为对照组，对两种术式一期手术疗效及安全性进行比较。结果 研究组一期手术总有效率达到91.67%，对照组为78.33%，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；研究组出现切口感染、大量出血、临近脏器损伤的患者比例均显著低于对照组（P<0.05）。结论 经皮肾镜联合输尿管镜一期手术治疗输尿管结石合并同侧肾结石效果显著，安全性高，优于传统开放手术，值得临床广泛应用。
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关键词 ] 经皮肾镜；输尿管镜；输尿管结石肾结石；肾结石
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0168-02
[作者简介] 李胜（1979-），男，重庆人，主治医师，研究方向：泌尿外科。
输尿管结石合并同侧肾结石是临床泌尿系统结石的常见类型，传统的开放手术通常采取先进行输尿管切开取石再行肾实质切开或肾盂切开取石的手术方案[1]。近年来，随着腔镜手术在外科领域应用不断广泛以及相应操作设备的不断创新，经皮肾镜及输尿管镜技术开始越来越多地被运用泌尿外科疾病的临床治疗当中，其诸多优势也被大量临床时间所证实。该科2010年3月—2014年3月期间将经皮肾镜、输尿管镜联合应用到输尿管结石合并同侧肾结石患者的手术治疗当中，并与行开放手术患者进行对照研究，重点观察两种术式的一期手术疗效及手术安全性，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析该院泌尿外科收治的120例输尿管结石合并肾结石患者行手术治疗的临床资料，纳入标准：①入院行CT检查均提示肾结石合并同侧输尿管结石；②均符合吴阶平等主编的《实用泌尿外科学》[2]中有关输尿管结石、肾结石的诊断标准；③患者自愿参与该研究，并签署《知情同意书》；④均具备初中以上文化水平，无语言沟通障碍，能够配合完成该研究。排除严重脏器功能障碍及除输尿管结石、肾结石以外的其他泌尿系统疾病。将其中行传统开放手术治疗的60例患者作为对照组，男性39例、21例，年龄18~68岁、平均（41.0±11.5）岁，病程7 d~4年，平均（2.0±0.3）年；将其中行微创手术治疗的60例患者作为研究组，男性40例、20例，年龄18~69岁、平均（42.1±10.0）岁，病程9 d~4年，平均（2.1±0.3）年。
1.2研究方法
1.2.1研究组行经皮肾镜联合输尿管镜一期手术，连续硬膜外麻醉后置入输尿管镜（型号：XCL1-MICRO-6）至输尿管结石部位，直径＜0.5 cm结石可直接取出，直径较大或与输尿管粘连的结石则采用气压弹道击碎后推入肾脏，输尿管镜直视下留置F5输尿管导管，外接生理盐水持续滴注，造人工肾积水；改俯卧位，在C臂X线（型号：DG5016型）定位下以18G肾穿刺针经穹窿部穿刺目标肾盏，多选择肾脏中盏后组入路，穿刺成功后将导丝经穿刺针鞘置入肾集合系统，退出针鞘，用筋膜扩张器依次扩张通道至F18～22，而后留置相应大小工作鞘，建立经皮肾通道，引入经皮肾镜（型号：狼牌8964.421）至结石部位，利用气压弹道或钬激光击碎结石，再以输尿管取石钳在灌注泵脉冲水流冲洗下取出结石，术毕放置F5-6双“J”管、F18肾造瘘管。
1.2.2对照组行传统开放手术，常规腰腹部切口，找到输尿管，切开管壁取出结石，留置双J管，术毕置放腹腔引流管；在第11肋间做手术切口，结合患者患结石情况施行常规肾实质切开取石或肾盂切开取石术。两组患者术后3~5 d复查腹部平片（KUB）了解结石清除情况，若有结石残留可在2周后考虑行二期手术取石。术后采取电话方式进行随访，均随访不少于6个月。
1.3观察指标
分别在术前及一期手术后复查KUB或B超，记录患者结石数量、部位、直径等基本情况；术前及一期手术后复查尿常规，记录患者相应指标改善情况；观察记录两组患者中切口感染、大量出血（出血量>100 mL）、临近脏器损伤等手术并发症的发生情况。
1.4一期手术疗效判断
①治愈：一期手术后复查KUB或B超提示无结石残留，患者自诉症状、体征基本消失，尿常规检查正常；②有效：一期手术后KUB或B超检查提示少量结石残留，患者症状明显改善，尿常规部分指标恢复；③无效：一期手术后复查KUB或B超提示明显结石残留，患者症状、体征无改善，尿常规检查提示白细胞＞10/HP，红细胞＞10/HP[3]。
1.5统计方法
采用SPSS 19.0软件进行统计分析，两组间计数资料比较用χ2检验，两组间计量资料比较用两样本t检验。
2结果
2.1临床疗效
一期手术后对两组治疗效果进行综合比较，研究组一期手术总有效率达到91.67%，对照组为78.33%，组间比较有显著性差异（P<0.05），见表1。
2.2安全性分析
研究组中切口感染、大量出血、临近脏器损伤的发生率均明显低于对照组（P<0.05），见表2。
3讨论
临床上将输尿管结石合并同侧或对侧肾结石归为复杂性上尿路结石的一种特殊类型，传统开放手术需要做两个相应结石部位的切口取石，对患者创伤较大，且肉眼直视下能难发现部分直径较小的结石，大多需要进行二期手术取石[4]，切手术过程中容易对临近脏器造成损伤，而单纯的体外冲击波碎石对于较大直径结石及肥胖患者效果较差，结石一次性清除率低，多次碎石不但增加治疗费用，且患者容易出现排石后肾绞痛[5]，增加患者痛苦。张悦[6]等的一项多中心经皮肾镜、输尿管镜联合取石手术治疗189例复杂性肾结石研究结果表明，双镜联合手术治疗复杂结石疗效确切，结石清除较彻底。该研究对60例输尿管结石合并同侧肾结石患者采取经皮肾镜与输尿管镜联合取石的手术方案，并与60例施行开放手术治疗的患者进行对照研究，结果表明微创手术组一期手术总有效率达到91.67%，明显高于开放手术组（78.33%），组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；微创手术组围手术期出现切口感染、大量出血、临近脏器损伤的患者比例均明显低于对照组（P<0.05），提示微创手术安全性更高，同时笔者通过总结手术经验认为：对于第4腰椎水平以上的上段输尿管结石无需联合输尿管镜即可达到较为满意的结石清除效果，而在腰4水平以下的上段输尿管结石采取单纯经皮肾镜取石效果较差[7-8]，同时我们早术中发现双镜联合的手术时间较长，笔者认为可能与术中操作器械的频繁转换及双镜联合的手术操作难度增加有关，因此，这就要求我们泌尿外科医师必须具备更为丰富的腔镜手术操作经验，笔者相信在广大医学同道们的不懈努力下，多镜联合的微创手术用于泌尿外科的临床优势必将在未来得到更大程度的发挥。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-09-03）