陈瑞珊 乔艳秋 王 岩
北联合大学附属开滦总医院儿科，河北唐山 063000
[摘要] 目的 针对婴幼儿患者，对他们的重症肺炎合并心衰的临床表现，诊治办法以及护理方式进行具体分析。方法 以该院2012年2月—2013年10月收治的150名小儿重症肺炎合并心衰患者为样本，分析患者的临床表现，诊治方式，治疗结果以及护理方式。结果 150名患者经过该院的治疗后，所有患者的病情均有不同程度的好转，其中98名痊愈，32名好转。程度明显，20名有一定程度的好转。患者在呼吸频率，心率，肝脏回缩情况等方面与治疗前相比状态均有改善，且改善程度具有统计学意义，治疗后，小儿患者的心肌收缩与舒张变得更为有力，心输出量有明显提高，同时心脏功能也有了大幅度改善，改善程度同样差异有统计学意义（P＜0.05），另外，150名患者在治疗的全过程中都没发现明显的异常反应。结论 小儿重症肺炎合并心衰具有病情剧烈，发展迅速的特点，在对他们进行治疗时，要做到把握时间，顽抗感染，及时诊断，对症下药。
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关键词 ] 小儿；重症肺炎；合并心衰；临床诊治；治疗结果
[中图分类号] R75 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0143-02
[作者简介] 陈瑞珊（1975-）,女,河北唐山人,本科,主研儿内科, 河北联合大学附属开滦总医院儿科副主任医师。
肺炎是一种古老并常见的疾病，主要是指不同的病原体或病菌，真菌以及其他因素进入肺部而引起的肺部炎症，其中细菌性肺炎最为常见[1-3]。在很久以前，肺炎的死亡率极高，可达到30%，随着抗生素的出现，肺炎的死亡率有了大幅度的下降。但是，近几年随着病菌真菌的抗药性逐渐增强，肺炎的总体死亡率处于停滞阶段，不再下降，甚至还有上升趋势。这给肺炎治疗工作带来了重大的挑战。患者是否患肺炎主要与两个因素有关，即病原体和宿主。一方面，如果病原体数量规模很大，毒力系数高则容易使患者患有肺炎，另一方面若宿主即患者的呼吸道系统或免疫系统受损或抵抗力差，亦容易引发肺炎。由病原体因素导致肺炎发生的具体途径有：①血液传播；②自然吸入；③感染蔓延；④呼吸道定值菌误吸。肺炎可能由误吸肺肠道的定植菌（这种现象可以由胃食管反流导致）和人工气道在外界环境中吸入致病菌导致。病原体到达下呼吸道之后，会大量的滋生繁殖，极有可能引起肺泡毛细管充血，肺泡水肿，细胞浸润以及肺泡内纤维蛋白渗出等症状。患上肺炎后，葡萄球菌（金黄色），铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等会引起肺组织大面积坏死，且容易形成肺部空洞。但是，一般情况下，肺炎治愈后不会遗留疤痕，且肺部结构和肺组织的功能均可恢复，这为肺炎的治愈提供了可能。
在儿科领域，肺炎是一种十分常见的病症，重症肺炎也是引起5岁以下的婴幼儿死亡的重要原因。在小儿重症肺炎病症中，患儿会由于发生心肌损害，肺动脉高压而导致肺循环阻力增加，以致右心负荷增加，再加上神经体液因素的影响很容易导致心力衰竭的并发症出现[4]。心力衰竭往往会导致肺脏，心脏，肾脏神经系统受损，并会引起微循环，导致患儿体内发生病理性改变，对患儿的生命产生严重威胁。婴幼儿自身的心脏，肝脏功能发育还很不健全，例如咳嗽反应较成人很弱，致使一旦有病菌入侵或器官自身分泌出有害物质，婴幼儿的呼吸道很可能无法及时清理异物或分泌物，使之在肺部堆积，引发重症肺炎[5]。近几年，该院2012年2月—2013年10月共收纳并成功治疗了150名小儿重症肺炎合并心衰患者，具体治疗分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
150名小儿患者均为重症肺炎合并心衰患者，全部符诊断标准[3]，其中男患儿92例，女患儿58例，年龄分布为5个月~5岁，平均年龄为1.9岁；患病时间为3~11d；这150名患儿有不同程度的咳嗽，呕吐，气喘，呛奶，咯痰等症状，且肝脏在短期内迅速增大至2.5cm以上，心率超过160次/min，呼吸频率在70次/min以上。对所有患儿进行血液检查，其中有90名患儿的血WBC升高，其中淋巴细胞增高比例最大。对其中的110名患儿进行x射线检查，有88例检查为阳性，有70名患儿的咽拭子培养检出肺炎链球菌，36名患儿的咽拭子培养检出葡萄球菌，并有20名患儿发生肺炎链球菌和葡萄球菌感染，14名患者发生大肠埃希菌和肺炎链球菌感染。
1.2诊治方法
保证150名患儿卧床休息，卧床方式为半坐卧位或床头抬高45°角，及时给与鼻导管或面罩，保证患儿持续的低流量吸氧。当患儿缺氧情况严重时，可采用呼吸器以保证患儿呼吸道顺畅。在对患儿进行药物治疗时，主要包括镇静剂，浓度为10%的水合氯醛以及冬非合剂；可选用0.5mg/kg的多巴胺和0.007~0.01mg/kg的毒毛旋花子甙K加于浓度为1%的葡萄糖中缓慢静推来进行强心和利尿。选用的抗生素为400000u/（kg·d），菌必治20~80mg/L，先锋必50~200mg/(kg.d);双黄连，血管活性药物酚妥拉明0.5mg/kg，选用地塞米松0.4mg/(kg·L）升加入5%葡萄糖静滴作为糖皮质素。若患儿有发热症状，应先采用物理降温，如冰敷，用酒精擦拭身体等，若症状未能缓解，可口服退热剂或注册点滴，同时要进行静脉补液以维持水电解质平衡。除此之外还可以应用磷酸肌酸来保护心肌细胞膜，并达到纠正酸中毒和心肌营养治疗的效果。
1.3观察指标
记录150名患儿治疗前后的呼吸频率（RR），心率（HR），肝脏变化情况，并利用才是多普勒超声仪进行心动图检测。除此之外的一些基本常规测量包括：左心室舒张末径（LVSD）、右心室收缩末径（LVDD）、左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVSF）、房室瓣EA峰比值（E/A）。
1.4统计方法
采用SPSS13.0统计软件对实验数据进行比较分析，计量资料用（x±s）表示，用t检验，计数资料用百分率表示，用χ2检验。若统计得出的P值≤0.05，则代表治疗前后的改善情况差异有统计学意义[6-7]。
2结果
150名患者经过该院的治疗后，所有患者的病情均有不同程度的好转，患者在呼吸频率，心率，肝脏回缩情况等方面与治疗前相比状态均有改善，且改善程度具有统计学意义。治疗后，小儿患者的心肌收缩与舒张变得更为有力，心输出量有明显提高，同时心脏功能也有了大幅度改善，改善程度同样具有统计学意义，另外，150名患者在治疗的全过程中都没发现明显的异常反应。现将治疗前后的主要身体指标和患儿心功能变化情况分别统计为表1和表2。
3讨论
①通过分析治疗数据表明，婴幼儿肺炎的诱发因素主要为细菌，病毒等病原体感染，2岁以下的婴幼儿更容易患肺炎，约占治疗人数的70%左右。且小儿肺炎具有具有病情剧烈，发展迅速的特点，在患者有先天性心病基础时，发生心衰的概率会大大提升。其理论根据为通气功能和换气功能的异常，会导致低氧血症，酸中毒，高碳酸症的出现，同时缺氧又会导致肺小动脉反射性收缩，形成肺动脉高压，导致右心负荷加重。于此同时，病原体的有害分泌物对心功能也有很大的影响，这也是肺炎并发心力衰竭的主要原因。值得注意的是，在一般情况下，给养无法纠正，容易引发中毒症状和其他相关并发症，病情十分严重，对预后有很大影响。
②与2012年在广西桂东人民医院进行小儿重症肺炎合并心衰的临床诊治分析比较[6]，该次治疗分析的总体治愈率有了一定提高，且在患者的预后护理方面和用药方面采用了全新的方式，抢救重症肺炎合并心衰患者的主要手段为利尿，抗炎，强心，镇静的综合运用。在临床上如果单独使用以上手段，并不会达到预期的效果。在选取抗菌素时，要根据患者的特点，致病菌类型以及细菌培养加药敏结果的情况综合考虑应该使用哪种抗菌素。值得注意的是，在治疗小儿重症肺炎合并心衰患者时，除了要注意药物的使用，还要重视患儿的状态观察与护理工作，认真观察并记录患儿的心率，血压，呼吸频率，以及末梢循环情况，一旦发生异常要及时给予治疗。在给患儿输液时，要严格控制输液量和输液速度，尽量减少输液中盐的含量，以防止水钠潴留，要严格防止输液量过多和输液速度过快，因为这会导致心衰的加重和肺水肿的形成，容易导致生命危险。当患儿痰过多时，应采取吸痰治疗的措施，及时将口腔以及鼻腔中的分泌物清理干净，吸痰时间应为3~5min，随时保持呼吸道的通畅。在对患儿进行饮食护理时，要选用流质或半流质的低盐类食物[8]。
③综合该次治疗经验，可知在治疗小儿重症肺炎合并心衰患者时一定要及时，迅速，严格把握时间。能否抵抗感染并及时诊断，对症下药是影响治疗效果的关键因素。治疗重症肺炎合并心衰患者的基本原则是在控制炎症蔓延的前提下，尽可能减轻心脏前负荷，促进心肌细胞在缺氧条件下正常代谢，增强心肌对缺氧的耐受性，加大心肌收缩能力，改善冠脉流量，提高抗基体应激能力，减少心肌耗氧，有效改善心脏功能。抢救重症肺炎合并心衰患者的主要手段为利尿，抗炎，强心，镇静的综合运用。2岁以下的婴幼儿尽量不要用酒精擦拭身体的方式降温，防止皮肤过多的吸收酒精而引发中毒。
综上所述，重症肺炎合并心衰是婴幼儿的常见病症之一，死亡率较高，对该病症的治疗应该引起医学研究人员的广泛重视，小儿重症肺炎合并心衰具有病情剧烈，发展速度快，治疗时要准确，迅速，大力抗感染和及时对症下药是成功治疗该病症的有效措施。治疗人员要诊断，治疗以及护理过程，采取有效措施积极提高小儿重症肺炎合并心衰病症的治愈率。
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参考文献]
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[3]赵祥文.儿童急诊医学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：74-275.
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（收稿日期：2014-09-03）