杨兴奎 陈英歌 王 军 王保江 王晓锋 唐宗椿 张荣军 陈勃勃
解放军第三医院神经外科，陕西宝鸡 721006
[摘要] 目的 探讨颅骨修补术实施临床路径后在控制费用、提高医护质量、患者满意度方面的效果。方法 回顾对比2012年7月—2013年12月期间实施临床路径患者与2010年7月—2011年12月未实行临床路径患者的住院平均总费、药费比例、住院天数、医护质量、患者满意度等指标，进行统计学分析。结果 实施临床路径后，患者住院平均总费用由22 409.42元降至18 927.60元、药费比例从20.6%降至12.3%、平均住院天数从21.67 d降至11.45 d、医护质量、患者满意度从87%提升至99%。结论 颅骨修补术患者实施临床路径后可有效规范诊疗措施、降低住院总费用及住院天数，有效提高医护质量及患者满意度。
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关键词 ] 临床路径；颅骨缺损；颅骨修补术；R软件
[中图分类号]R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0095-03
[作者简介] 杨兴奎（1971-），男，陕西西安人，本科，副主任医师、神经外科血管组组长及康复病区负责人，研究方向：脑血管病的介入及手术治疗、小儿脑瘫的手术及康复治疗。
临床路径自20世纪80年代由美国开始引入医疗领域[1] ，目前已成为在世界范围内推广的一种新型质量效益型医疗管理模式[1]。我国于2009年开始实施100种常见疾病临床路径[2]，随后又于2011年增补了118个病种临床路径[3]。基于多年临床实践，该科于2012年6月起开始实施颅骨修补术临床路径管理，并参照中华人民共和国卫生部颁布的标准制定了该科室“颅骨修补术临床路径”。该临床路径的入选标准为：①颅骨缺损直径在3 cm以上，使脑的保护受到影响者；②有严重自觉症状，如头晕、头痛、头位改变时症状加重者；③有严重精神负担，如怕声音、怕震动、怕受外伤等；④大型颅骨缺损有碍外观者；⑤颅骨缺损区存在癫痫灶者。另外，如果患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响临床路径流程实施时，也可以进入临床路径。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2012年7月—2013年12月期间实施临床路径患者84例作为研究组，选取2010年7月—2011年12月在该科室住院，符合2012年6月制定的临床路径入选标准的颅骨修补术患者83例（未按临床路径进行管理）作为对照组。两组研究对象基本信息见表1。
1.2 研究方法
该研究方法是基于R软件的统计分析方法。R是用于统计分析、绘图的语言和操作环境，具有自由、源代码开放、多平台支持等特点。由于其开源特点，R对国际上新出现的数据处理方法支持非常及时，这使得R成为数据挖掘，特别是统计分析，的首选平台之一。当前R的最新版本为3.1.1，该研究采用2.15.2版本[4]。基于R平台，该研究对研究组和对照组两组对象的住院天数、住院费用及药费等数据指标进行对比、分析。数据处理过程见图1。
首先，采用数据散点图显示和线性回归方法，分析两组研究对象的（住院费用，药费），（住院天数，住院费用）和（住院天数，药费）的相关性，给出两组对象数据的总体趋势。由于数据的正态性是t-检验的基础，因此必须对两组研究对象的住院天数、住院总费用及药费等进行正态性检验。考虑到样本容量和各种单样本正态分布检验方法的有效性，该研究采用QQ图直观显示和Shapiro-Wilk检验相结合的方法。最后，采用t-检验比较两组对象的平均住院天数、平均住院费用及平均药费等是否有显著性差异。
2 结果
2.1数据分析
两组对象的住院费用、药费及其住院天数散点图如图2和图3所示。图中分别用“●”和“▲”表示对照组和研究组数据，住院总费用和药费采用百元为单位，水平直线为均值线，斜率为正的直线为相应数据的回归直线。
图2给出住院费用—药费散点图，两组对象数据表明：住院费用和药费具有很强的线性相关性，即药费在住院费用中比例较为稳定；就住院费用和药费方面，研究组比对照组低。
图3给出住院天数—住院费用或药费散点图。图3表明：住院天数和住院费用或药费有较强的相关性。在图3(a)中，研究组数据回归直线斜率大于对照组数据回归直线斜率，这说明研究组的日平均住院费用大于对照组日平均住院费用。而在图3(b)中则表明研究组的日平均药费少于对照组日平均药费。
2.2 关键数据及其假设检验
对对照组和研究组住院费用数据采用Shapiro检验检验数据正态性。Shapiro检验的P值分别为0.01723和0.02875；QQ图如图4所示，图中的点近似在一条直线上，因此接受对照组和研究组住院费用样本服从正态分布的假设。采用同样方法，可得两组对象的药费和住院天数样本满足正态分布的结论。
由于两组对象的住院费用，药费和住院天数3个样本数据服从正态分布，因此可以根据t检验给出其均值是否显著性相同或不同的结论。考虑平均住院费用(元)的假设检验问题，即以两个住院费用正态样本均值是否显著性不同为例，其R代码如下：
其中X1为对照组84例患者住院费用数据，Y1为研究组83名患者住院费用数据。
代码运行结果为：
这里计算的统计量为6.133，自由度为142.447，P值为4.022e-09， 单边95%置信区间为（2 541.905)。同时给出了两组对象住院费用均值分别为22 409.42元和18 927.60元。由此可得出两组对象住院平均费用显著性不同的结论。同理，可以对两组对象的平均药费和平均住院天数做出显著性检验。同时，结合临床实践和实际调查，两组对象的患者满意度统计见表2。
3讨论
①表2表明：实施临床路径后，患者住院平均总费用由22 409.42元降至18927.60元、药费比例从20.6%降至12.3%、平均住院天数从21.67 d降至11.45 d。以上数据显示研究组的住院总费用、平均药费和平均住院天数较对照组均有显著下降，这主要归因于用药规范化、减少了不必要的输液，以及无循证医学证据药物的使用[4]及不需要输液时的住院观察天数。上述结果说明实施临床路径可以有效地规范诊疗行为，从而减少患者的药费、住院总费用及住院天数。
②从两组数据均值比较来看，药费减少量占总住院费用降低量的65.7%，即药费占总费用的比例取得实质性控制。图3(b)表明，就日平均药费而言，研究组略低于对照组。这说明实施临床路径对临床用药实践和管理产生了显著效果。
③尽管研究组的平均住院费用显著地低于对照组平均住院费用，但图3(a)比较表明，研究组的日平均住院费用却大于对照组日平均住院费用。这一方面主要是由于住院日的减少；同时也说明非药物固有费用在整个住院费用中比例较高：这些固有费用包括修补的材料：钛网、钛钉费，以及麻醉费、手术费等；因此，如何在实施临床路径实践中有效降低钛网、钛钉等材料费用和麻醉费、手术费等，是我们面临的新的机遇和挑战；期望在降低钛网、钛钉等材料费用方面，随着国产化修补材料质量地提高及普及，今后材料费用随之显著降低；关于麻醉费和手术费方面，随着医师手术技术的娴熟及效率提高，手术时间会进一步缩短，麻醉延时费也将相应降低；而且麻醉用药也会随之减少，费用也会相应降低。既往针对颅骨缺损面积小的患者，有些采取局麻下手术治疗，设想今后为降低住院费用，也可以试行局麻下手术治疗；同时为进一步减少住院天数及费用，可以建议术后不输液的第4天、病情平稳患者出院，定期门诊换药、复查及拆线等。
④患者满意度方面：对照组为87%，研究组为99%，提高了12%，患者满意度明显提高，这得益于实施颅骨修补术临床路径后住院总费用、平均药费和平均住院天数的明显下降，医护质量显著提高[5]，这与当前实施临床路径实践的良好效果相吻合的。事实上，在实施临床路径过程中，医护人员严格按表单执行操做，及时巡视及找家属签字医嘱单等执行情况，通过反馈医疗工作中的差错，及时化解矛盾及问题，通过持续改进和提高医护人员的治疗质量和科学规范的临床操作，使得患者满意度进一步提高。
4 结论
颅骨修补术实施临床路径后，医护人员严格按临床路径流程进行诊疗活动，这有利于颅骨修补术患者诊疗程序规范化管理，能有效的降低患者住院总费用及住院天数，显著提高医护质量及患者满意度，值得临床推广。
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参考文献]
[1] 田玲,赵国光,李小荣.临床路径质量管理中的应用与思考[J].中国病案, 2012,11(9):5-27.
[2] 谢晴宇,孟庆刚,王永炎.中国临床路径实践模式的思考[J].北京中医药大学学报，2013,36(1):5-9.
[3] 临床路径编写组.临床路径管理汇编（2010-2011）增补版[M].北京:北京科学技术出版社，2011.
[4] 杨瑞霞.基于临床路径的医院合理用药分析[J].内蒙古中医药, 2013（8）:41-42.
[5] 韩彦.临床路径在优质护理中的应用[J].中国中医药现代远程教育, 2013,6(1):114-115.
（收稿日期：2014-09-25）