张春明 郑智辉 郭浩
郑州市第三人民医院医务科，河南郑州 450000
[摘要] 探讨基层医院实施临床路径的具体措施和实施过程中可能遇到的问题及具体方案。通过分析总结该院2010年以来实施的临床路径的具体措施的特点，探讨在实施临床路径中遇到的问题，及可能的解决方案等。
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关键词 ] 临床路径；基层医院；实施意义
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0187-02
临床路径（Clinical pathway）是依靠指南和循证医学证据为基础促进治疗组织和疾病管理的，该方法是针对某一疾病建立的一套标准化程序和治疗模式，是一种综合治疗模式，致力于规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗费用及运行成本。国内外实践充分表明，临床路径的实施在有效利用医疗资源、促进团队合作、缩短平均住院日、降低医疗费用及运营成本等方面均起到积极作用。
自2010年开始实施临床路径工作至今，医院已经开展5 800余例的临床路径治疗和管理，涉及到40个病种，科室覆盖面达90%以上。实施临床路径管理有利于提高医疗质量，确保医疗安全改善医生和患者的关系。对患者来说，了解治疗计划，能够对自己的治疗有一定的心理准备，提高自身管理意识，使治疗效果更好；同时也能够监督治疗过程中出现不合理性，同时患者也可对住院费用进行预测，并节省医疗费用[1]。
1实施临床路径的具体措施
1.1 加强临床路径各级管理机构的建设
为保障临床路径工作的有序进行，特设立了临床路径管理委员会；其主要成员有业务院长、医务科、护理部、临床科室、辅助科室及行政后勤等科室的负责人等。每个科室建立临床路径治疗小组，人员包括：科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师。在科主任的领导下医护人员按照《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》结合实际工作共同确定对本专业疾病需要建立的临床路径实施方案。
1.2制定实施临床路径的具体管理方法
临床路径的病种选择，需要考虑到以下问题：医院的专科特长；医生专业的擅长，患者的经济承受能力；整体优质护理服务开展情况；医护人员的医德和素质；医师的专业水平和沟通协调能力等[2]。
1.3制定实施临床路径考核的激励政策，为了充分调动临床医务人员参与的积极性
在临床路径推广开始之处，医务人员积极性不高，嫌麻烦，怕影响科室收入，为了提高医务人员的工作积极性，充分运用考核激励机制，建立了实施临床路径的奖惩机制，医院与试点临床科室签署承诺书，并与科室绩效考核挂钩。建立临床路径专项奖励基金等方式调动医务人员的参与度和配合度，使临床路径工作逐步覆盖到全院90%以上的临床科室。
1.4不断强化院内培训，持续改进临床路径的流程管理
根据临床路径管理的要求，该院除了每年对全院进行临床路径管理，还综合利用各种会议形式，如科主任会议、专项会议等，对医务人员进行培训，以期能够深化医疗工作者对临床路径管理工作的认识，医务科坚持每月下临床指导各科室临床路径工作的开展。在持续改进方面，加强医疗质量改进方面培训，近几年来，每年组织临床路径相关知识培训，并开展临床路径分析及质量改进研究[3]。
2 实施临床路径的效果
2.1规范行为，实现有效监管
临床路径的实施，使医护工作按照固定的流程运转，通过对实施过程，即对医嘱流程预设、临床路径表单、医嘱执行情况等的反馈监督，可以很好地控制不良事件的发生，保证医疗质量和诊疗行为的提升[4]。
2.2变异监测，实现不断突破
对临床路径的监管，可以及时反馈变异信息，而该类信息的收集可以为临床治疗提供很好的数据参照，从而为疾病的治愈带来新的希望和可能，很好地维护了病患的利益[5]。
2.3充分利用，降低医疗费用
将临床路径运用到医疗工作中，在降低患者医疗费用和平均住院日等方面也取得较好的成绩。2010年的住院时间为11 d，目前的住院时间为8.7 d，且在医疗费用上，入径病例显著低于非入径病例，且病种比例达到了92%以上。以甲状腺瘤为例，在住院时间上，以前平均是7 d，而现在降到了5 d；在住院费用上，以前为8 756元，现在是6 623元。再如大叶性肺炎，平均住院日从12 d降至8.5 d，住院费用从6 255元降到了5 018元，在降低患者经济负担的同时，也提高医院床位周转效率。
3 实施临床路径存在的困难和问题
3.1 临床路径实施不便利
临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多，加重了医生和护士的临床工作负担；医师的意愿在临床路径的执行过程中起到了绝对的主导作用，而其自觉性很难评估和确定，因而临床路径的实行与否难以保证，这无疑影响了临床路径的实施效果[6]。
3.2实施临床路径的选择方案少
医院在制定临床路径时往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例不愿实施。目前我国众多的指南都没有及时更新，使得现在临床路径中出现了很多问题。因此，临床路径和指南应该相辅相成，同时临床路径中出现的问题，经过临床证实指南存在不完善的地方也要进行及时的更新。
3.3临床路径繁重的文件填报工作多
“填报”的文件内容多，“抽取”的内容少，标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析。同时，对纸质版临床路径执行情况的督查耗时耗力。
3.4信息化程度滞后于临床路径管理
临床路径实施困难还在于现有的医院信息建设不健全，临床路径实施过程中的很多数据问题得不到处理，甚至有些医院完全依靠手工记录临床路径信息；此外，数据保存方面也未形成有效途径，或是置于病案中，或是置于试点科室，缺乏信息化管理系统的支持。
针对临床路径实施中遇到的以上问题，可以采取以下的措施。首先，临床路径的制定和实行的主导人员问题，必须由多学科的专业性人员组成，共同参与商讨；其次，遵循的原则问题，要以循证医学为依托；再次，路径实施过程中要强化管理，切实对治疗过程进行实时监督；最后，认真记录路径过程，并对变异情况进行分析。只有做到以上几点才能保证临床路径的有效实施。
4 实施临床路径的意义
4.1利于医疗质量管理
临床路径的实施在很大的程度上保证了医疗诊治的有效性，提升了病患的康复效果，缓解了医患之间的紧张关系。将临床路径管理工作应用于临床治疗，可以实现医疗管理的标准化、专业化和精细化，将治疗过程公示于众，实现医院诊治和工作的透明性，符合医疗改革的发展方向，也能满足看病需求[7]。对患者来说，及时了解治疗计划，能够提高患者对自身疾病的认识，从而主动配合医生使达到更满意的治疗效果；同时治疗过程中的不合理行为进行有效的监督，患者可对治疗费用进行前期预测并节省不必要的医疗费用。
4.2有利于医疗体制改革
将临床路径应用于临床工作最大的意义在于推动我国医疗体制改革，提升医院的整体素质和能力，其有效实施将对我国医疗行业产生翻天覆地的变化。当然，现阶段，我国临床路径管理工作仍有很多需要完善的地方，各方面还不是很成熟[8]，这需要各界同仁和广大医学爱好者的共同努力。
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参考文献]
[1]席林青，李甲辰，席家宁，等.临床路径的信息化建设与科持续发展[J].中国医学装备，2011，8(11):287-289.
[2]蓝晓燕，蓝秀娟.基层医院实施临床路径诊疗的变异分析[J].中国基层医药，2013，20（19）：552-553.
[3]陈琦，曹红霞，梁万年.21世纪临床全新管理模式—临床路径的开发、实施与热点问题[J].中国全科医学，2004，7(3):208-211.
[4]魏晓琼，郑显兰.临床路径变异分析研究现状[J].中国护理管理，2011，11（7）：113-114.
[5]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理，2010，45(1):332-333.
[6]王海燕，刘雪，郭冰蕊等，我国临床路径的应该现在及困境分析[J].卫生职业教育，2013，5(22):69-70.
[7]潘哲毅，徐利民，陈国军.临床路径理论、实施及其意义临床[J].医院管理论坛，2013，30（1）：138-142.
[8]周琳，刘玉萍，李晓红，等．临床路径在自发性气胸手术治疗患者中的应用及效果评价[J]．中华现代护理杂志，2011，17(10)：1157-1159．
（收稿日期：2014-11-17）