孙连益 廖怀章
正大邵阳骨伤科医院，湖南邵阳 422900
[摘要] 目的 探讨股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆A3型（AO分型）骨折的临床应用价值。 方法 回顾性分析采用股骨近端锁定钢板治疗的28例股骨粗隆A3型（AO分型）骨折患者的临床资料。结果 该组患者的手术时间平均为（55.4±13.2）min、术中出血量平均为（259.6±55.3）mL，术后无钢板断裂和伤口感染病例，除1例患者髋关节活动受限，出现中度疼痛外，其余均达到骨性愈合。髋关节Sande功能评分优22例（78.57%），良5例（17.86%），可1例（3.57%），优良率为96.43%。 结论 采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆横行骨折更加符合生物学固定原则，且具有操作简单，疗效可靠的优点，值得临床推广。
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关键词 股骨粗隆；A3型（AO分型）骨折；近端锁定钢板；疗效
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０076-02
股骨粗隆A3型（AO分型）骨折是老年人股骨粗隆间骨折的一种骨折类型，多由直接或间接暴力创伤所引起[1]，治疗不当易致髋内翻、外旋、肢体短缩、内固定松动移位等不良反应，严重影响患者的生活质量[2]。股骨粗隆近端解剖型锁定钢板是近年来开始使用的一种新型内固定材料，为探讨其治疗股骨粗隆间A3型（AO分型）骨折的临床应用价值，该研究对2009年1月—2012年12月在该院治疗的28例股骨粗隆间A3型（AO分型）骨折患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组共28例，男16例，女12例，年龄63～82岁，平均72岁，均经CT及X线片确诊为闭合性股骨粗隆间A3型（AO分型）骨折，致伤原因：摔伤20例，车祸8例，其中合并高血压13例，冠心病6例，糖尿病6例，慢性呼吸系统疾病3例。
1.2 方法
所有患者入院后即行胫骨结节骨牵引术，完善各项术前检查，高血压患者将血压控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者将空腹血糖控制在10 mmol/L以下，慢性呼吸系统疾病术前应用抗生素控制肺部感染，在全身情况稳定后进行手术治疗，均采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取平仰卧位，取股外侧直切口入路[3]，切口自大粗隆顶部向下延伸，显露股骨粗隆部，C臂X线机透视骨折复位满意后，不剥离骨膜，于大转子顶部远端0.5~1 cm处，将长度合适的股骨近端解剖锁定接骨板置入，并贴附于股骨外侧面略偏后。予克氏针临时固定钢板，C臂X线机引导下观察钢板远近两端与股骨是否服贴。位置满意后，钢板近端植入螺钉，必须穿过骨折线达到股骨颈和股骨头，但不能穿过股骨头；远端螺钉固定穿透2层皮质即可，再次透视复位及锁定板、锁定位置均满意后，冲洗切口，放置引流管后逐层缝合切口。
1.3 观察指标
观察并记录所有患者的手术时间、术中出血量、髋关节功能评分及术后并发症的发生率。髋关节功能评分采用Sande标准[4]。
2 结果
该组患者的手术时间平均为（55.4±13.2）min、术中出血量平均为（259.6±55.3）mL，术后无钢板断裂和伤口感染病例，除1例患者髋关节活动受限，出现中度疼痛外，其余均达到骨性愈合。髋关节Sande功能评分优22例（78.57%），良5例（17.86%），可1例（3.57%），优良率为96.43%。典型病例，见图1。
患者李xx，女， 79岁。图1A：术前X线片示右侧股骨粗隆A3型骨折；图1B：X线片示术后无钢板断裂，愈合良好。
3 讨论
股骨粗隆A3型（AO分型）骨折是老年人股骨粗隆间骨折的一种的骨折类型，近年来有逐步上升的趋势。股骨粗隆骨折AO分型A3型骨折分为：A3.1为反向骨折；A3.2型为横行骨折，以上均为简单骨折；A3.3为伴有内侧皮质的骨折。股骨粗隆骨折近端因臀中肌的牵拉向外侧移位，小转子完整的骨折远端因髂腰肌的牵拉向内侧移位，采用保守牵引治疗，往往较难达到理想的复位，且需要长时间的卧床，长期卧床可引起褥疮、深静脉血栓、坠积性肺炎以及尿路感染等并发症[5]。因此，目前多主张采用早期手术内固定方法治疗，手术的关键目的是使骨折迅速获得稳妥的固定。由于股骨粗隆A3型（AO分型）骨折的骨折部位主要发生于小粗隆附近，为不稳定型骨折，复位困难，固定困难。此类骨折部位正好处于动力髋（DHS）钢板拉力螺钉及珈玛钉拉力螺钉的进钉处，采用上述内固定方法时，由于螺钉容易打在骨折端，导致固定不牢靠，并影响骨折愈合，因此，—般不宜采用DHS或珈玛钉固定，尤其是横行骨折或短斜形骨折。
股骨近端解剖型锁定钢板是根据股骨近端独特的生物学和解剖学特点设计的一种新型内固定材料，与以往的内固定术比较，该方法具有以下优点[6-7]：①锁定钢板近端采用蛇头状设计，钢板能达到粗隆膨大部分的上方，拉力螺钉固定后，能有效阻挡骨折近端向外移位，粗隆附近虽为松质骨，但因螺钉与钢板的锁定作用，固定较牢固；②锁定钢板在骨膜外固定，无需紧压骨质，连成一体的钉板，其成角稳定机制不依赖锁定钢板和骨的摩擦力提供，从而降低了骨膜损伤，减少对骨质血运的影响，能最大程度的有利于骨折愈合；③具有锁定加压钢板的“内支架”特点，保留了普通钢板的加压作用，操作时可以避免因拉紧钢板上螺钉造成已复位的骨折再次移位；④术中骨折复位后置入容易，操作简单，从而缩短了手术时间，减少了术中出血量及感染机会，从而减少了术后的并发症发生率。
注意：术中只切开股骨粗隆及股骨外侧皮下软组织及分开股外侧肌肉，尽量不剥离骨折端内侧、外侧及后侧的软组织，以免损伤骨折端的血运，并可减少出血。骨折复位后，在钢板螺钉固定前往往不稳定，可临时用克氏针固定或钳夹固定等。
结果显示，采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆A3型（AO分型）骨折更加符合生物学固定原则，且操作简单，疗效可靠，值得临床推广。
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参考文献
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[2] 仲爱国，杨金勇.解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆骨折临床疗效[J].中国实用医药，2011，6（30）：45-46.
[3] 杨晓荣，赛吾尔丁·赛都啦.股骨近端解剖型钢板在治疗股骨粗隆骨折中的应用研究[J].中国医药指南，2012，10（12）：563-564.
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[7] Simecek M，Simecek K，Svoboda V，et al． PCCP--first choice of the treatment of trochanterie fractures in our orthopaedic Department[J]．Rozhl Chir，2010，89(2)：150-158．
（收稿日期：2014-01-09）