佟贵锋1，2 王新平2
1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津环湖医院神经内科，天津 300060
[摘要] 目的 探讨应用双水平正压通气(BiPAP) 联合呼气末正压(PEEP)通气治疗神经源性肺水肿的疗效。 方法 对46例神经源性肺水肿患者经过及时采用双水平正压联合呼气末正压通气治疗。在该模式下使用气道压力释放通气(APRV)策略，分别比较观察同步间歇强制通气(SIMV)模式、BiPAP模式治疗后2 h、BiPAP模式治疗后24 h的血氧饱和度(SP02)、酸碱度值(pH)、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)。结果 机械通气由SIMV模式调整为BiPAP模式后，46例患者的血气分析SpO2和PaO2明显改善(P<0.05)，未见明显并发症。结论BiPAP联合PEEP 支持通气是治疗神经源性肺水肿快速和有效的方法。
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关键词 神经源性肺水肿；双水平气道正压通气；呼气末正压
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０062-03
Clinical Analysis of Bilevel Positive Air Way Pressure Ventilation Combined with Positive End-expiratory Pressure Ventilation in the Treatment of 46 Cases with Neurogenic Pulmonary Edema
TONG Guifeng1，2 WANG Xinping2
1.Graduate School of Tianjin Medical University， Tianjin， 300070， China；2.Department of Neurology， Tianjin Huanhu Hospital， Tianjin， 300060， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of bilevel positive air way pressure(BiPAP) ventilation combined with the positive end-expiratory pressure(PEEP) ventilation in the treatment of neurogenic pulmonary edema． Methods 46 patients with neurogenic pulmonary edema were treated with bilevel positive air way pressure ventilation combined with positive end-expiratory pressure ventilation timely. Airway pressure release ventilation(APRV) tactics were applied to this mode． The blood oxygen saturation (SpO2)， potential of hydrogen (pH)， arterial partial pressure of oxygen (PaO2)， arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) were analyzed and compared between synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV) mode， 2h and 24h after BiPAP ventilation. Results Among the arterial blood gas analysis of 46 patients，SpO2 and PaO2 were obviously ameliorated after BiPAP ventilation compared with those of SIMV ventilation(P<0.05)． No side effects occurred． Conclusion Neurogenic pulmonary edema patients treated with BiPAP combined with PEEP ventilation is proved to be a fast and effective method．
[Key words] Neurogenic pulmonary edema； Bilevel positive air way pressure ventilation； Positive end-expiratory pressure
[作者简介] 佟贵锋（1982-），男，满族，河北唐山人，硕士研究生在读，主治医师，研究方向：神经疾病及其并发症诊治，邮箱： tongguifeng0305@163.com。
[通讯作者] 王新平，女，教授，硕士生导师，研究方向：脑血管病，邮箱：tongxing0305@126.com。
1847年，Nathnagel 首次论及实验动物中枢神经系损伤后可出现急性肺水肿，此种由中枢神经系统损引起的肺水肿被称为神经源性肺水肿(Neurogenic Pulmonary Edema，NPE)[1]。该病是继发于各种中枢神经系统(CNS)损伤所致的突发性颅内压增高引起的急性肺水肿[2]，而无原发心、肺、肾疾病。在颅脑损伤中的发病率本病起病急，进展快，治疗困难，预后差，病死率极高[3]。而临床所见蛛网膜下腔出血(SAH)并发的NPE，多起病急骤，进展迅速，治疗困难，若不及时诊断、积极正确救治，患者往往预后不良。除病因治疗、降低颅内压和应用激素外，尽早行机械通气是抢救成功的重要因素。在通气模式的选择中，为达到较好的通气目的，压力支持必不可少。双水平正压通气(BiPAP)是正压通气的一种增强模式，这一通气模式使患者有可能在两个不同水平的呼气耒正压(PEEP)上进行自主呼吸。允许患者在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼气，因而使患者与呼吸机之间得到较为满意的同步化。为探讨应用双水平正压通气(BiPAP) 联合呼气末正压(PEEP)通气治疗神经源性肺水肿的疗效，该研究2006年4月—2011年2月间使用德国Dragger Evita 4或Evita 4 dura呼吸机，应用双水平正压通气(BiPAP)联合呼气末正压(PEEP)治疗的46例NPE患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院神经ICU住院治疗的NPE患者46例为研究对象，其中男29例，女17例，入选患者年龄均<60岁，年龄25~58岁，平均(41.3±12.7)岁，46例患者均呈昏迷状态，格拉斯哥评分均＜8分，全部病例均经头颅CT检查确诊SAH。既往无原发性心、肺、肾疾病，均可排除过量、过速输液史；临床上表现为突发性的气促、呼吸困难和缺氧，双肺湿性罗音，血气分析表现为PaO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），PaCO2>45 mmHg。
1.2 诊断标准
ENP诊断依据[4]： ①脑损伤或其他中枢神经系统疾病损害后突然出现呼吸窘迫、发绀和粉红色泡沫痰。②双肺湿口罗音，胸片早期为轻度间质性改变或肺纹理增粗，晚期为大片云雾状阴影。③无过多、过速输液，无原发性心、肺疾患。④一般给氧时。血气分析Pa02<60 mmHg。具备上述4个条件即可确诊。所有病例的诊断均符合NPE的诊断标准[5-6]。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗 患者均行动脉瘤栓塞术及行颅内血肿抽吸术、脑室外引流术、开颅减压术，予降低颅内压和应用激素治疗并入住重症监护室监护治疗。立即予以高流量吸氧、乙醇(30％~50％)放入吸氧湿化瓶内，使泡沫表面张力降低而使痰易咳出，对躁动者可给予适量镇静治疗，所有患者经过20~30 min的抢救后，症状没有任何改善，而且SpO2急剧下降到90％以下，均急行气管插管或气管切开，予以呼吸机辅助通气。
1.3.2 呼吸机参数调节采用 ①呼吸机应用模式和参数。开始均采用同步间歇强制通气(SIMV)模式治疗，由于血氧饱和度得不到改善，调整为BiPAP模式下气道压力释放通气(APRV)策略。参数设置：潮气量6~8 mL／kg，呼吸频率12~20次／min，吸呼比为1.0∶1.5~2.0，通气量为6~10 L／min，吸入氧浓度(FiO2)开始为80％~100％，以后保持在50％以下；呼气末正压(PEEP)值设定为5 cm H2O并开始逐步增加，若血压、心率稳定而呼吸困难，SpO2和PaO2仍低，可间隔15~30 min增加PEEP 值1次，2~4 cm/次 H2O，高PEEP水平(通常为10~15 cmH2O，（1 cmH2O=0.098 kPa)由肺部顺应性来决定，应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。直至吸氧浓度(FiO2)≤0.6，PaO2≥60 mmHg时的最低PEEP。在该水平的PEEP，能增强自主呼吸。较低水平的PEEP最初设置在5 cm H2O，调节至能释放出适当的容量。释放时间为1.0~1.5 s。呼气时间的设定原则为使内源性PEEP(PEEPi)保留在低水平，但能防止低顺应性肺单元的肺泡塌陷。随后再调节呼吸频率和高压水平，以维持理想的PaCO2和pH。
1.4 观察指标及标准
所有患者均监测SpO2及动脉血气，根据血气结果调整呼吸机参数。病情好转标准：心率、血压、呼吸、SpO2等生命体征恢复正常，两肺湿罗音明显减少消失，胸部X线片透亮度好转至正常；动脉血气结果正常。
1.5 统计方法
应用SPSS 15.0软件对数据进行单因素方差分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
2 结果
采用BiPAP模式通气治疗后，46例患者肺水肿症状、体征，包括呼吸困难、紫绀、粉红色泡沫痰、两肺湿罗音、心率、血气等指标均得到迅速改善。SpO2达95％所需时间20~60 min，平均32 min。BiPAP治疗后2 h及24 h的各项血气指标与SIMV模式时比较，见表1。
3 讨论
NPE和机械通气。NPE发病机制迄今尚不完全清楚。多数学者认为，肺血管痉挛性收缩及肺泡毛细血管通透性增加是造成神经源性肺水肿主要因素。这主要是由于中枢神经系统损伤导致颅内压急剧升高而引起：①自主神经功能失调，交感神经兴奋，从而引起儿茶酚胺物质大量释放，使周围血管强烈收缩，血流阻力加大，导致大量血液由阻力较高的体循环转至阻力较低的肺循环，引起肺静脉高压，肺毛细血管压随之升高，液体由血管渗入至肺间质和肺泡内最终形成急性肺水肿[7-9]。②过度应激反应、释放大量的血管活性物质，破坏血管内皮细胞，导致肺毛细血管通透性的增加[10-13]神经源性肺水肿由于其起病急，进展快，病死率高，文献报道病死率可高达52.6％[14]。PEEP可使肺泡毛细血管周围压力升高，驱散肺泡腔内及其周围问质水肿液和淤积血量，减少肺血流量；随PEEP的应用，萎缩闭陷的肺泡被逐渐扩张，改善了通气／血流比率和肺组织的顺应性，减少肺泡-动脉血氧分压差，增加了肺泡的功能残气量，使PaO2上升[15-16]。在该组研究患者治疗过程中，均采用了适度的PEEP协助通气。NPE是脑部疾患的一个严重并发症，及早进行机械通气是抢救成功重要因素[17]近年研究[18]发现，NPE的肺实质损伤程度和分布是非常不均匀的，即通气良好的肺泡(如肺上区)保持基本弹性和正常通气，通气不良的肺泡(肺下区)萎缩。若在通气良好的区带给予过度充气(如大潮气量，高肺泡压)，则会损害毛细血管灌注，引起死腔通气的增加和通气／血流比例失调，导致气压伤。另外，NPE患者多伴有严重的脑水肿和颅内高压，过高的PEEP会造成平均气道压和平均胸腔内压增加，从而使颅内压增加，加重脑水肿。因此该组研究机械通气强调肺保护策略：限制潮气量，限制吸气平台压。机械通气时，参数设置和调节与通常的急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征不同。研究结果表明限制气峰压和减少潮气量可以显著降低NPE的病死率[19]。BiPAP模式下气道压力释放通气有益于NPE的治疗。该研究结果表明，BiPAP模式下气道压力释放通气(APRV)策略对NPE患者改善通气，提高血氧浓度，改善预后有积极的意义。APRV策略在降低气道压力和肺泡通气方面优于其他通气模式。APRV时，平均气道压和胸腔内压较CPAP低，所以对颅内压和循环的影响较小。APRV可明显改善肺泡通气和肺血流的再分布，改善气体交换。对有些以CPAP模式通气不能保持正常PaO2者，APRV可在不增加气道压力和不改变自主呼吸方式的情况下维持PaO2正常水平。另外，在该组患者中，采用了适度的过度通气(PaCO230~35 mmHg)治疗，这样有助于减轻脑血管痉挛，降低颅内压，保护脑细胞。有研究[17]证明，PaCO2每下降1 mmHg，可使脑血流量递减2％。在纠正缺氧的前提下，保持轻微的呼吸性碱中毒，有助于降低病死率。传统的机械通气模式中，为了使患者与呼吸机相配合，常需应用镇静剂和肌松剂以抑制患者的呼吸驱动力，使呼吸机与患者的自主呼吸相配合[20] 。BiPAP这一通气模式可使患者在两个不同水平的PEEP上进行自主呼吸[21]，对存在自主呼吸的患者可提高呼吸舒适性，减少人机对抗。BiPAP模式下的APRV策略更适宜于肺部顺应性降低的NPE患者，此时所有的自主呼吸均发生在高水平PEEP上，在较低的PEEP水平所“释放”的压力，其时间只允许肺容量能降低，随后立即回到高水平的PEEP。应用该模式时，患者的镇静水平可得到降低。因而可以减少镇静剂对其他脏器的影响，加强患者自身对并发症的识别能力，保留咳嗽反射和有利于分泌物排出；该模式有益于为NPE的病因治疗赢得时间和机会。通过该组资料分析，得出治疗重症NPE可尽早的行气管插管或气管切开，应用双水平正压通气联合呼气末正压通气治疗，并应尽早行动脉瘤栓塞术同时行颅内血肿抽吸术、脑室引流术、开颅减压术，进行充分有效的降低颅内压，保证脑灌注，可明显提高NPE患者救治成功率。
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（收稿日期：2013-12-29）