梁秉杰 王丽萍 高玉湘 周启棣
北京大学深圳医院急诊内科，广东深圳 518036
[摘要] 目的 探讨急性上消化道出血的临床治疗的方法及疗效。方法 回顾性分析2009年7月—2012年10月该院急诊收治的58例急性上消化道出血患者，其中男40例，女18例；年龄41~63岁，平均（52.5±0.5）岁。结果 在该组58例患者中，经内科及手术治疗，均获治疗痊愈，无出现并发症及副作用的情况。根据疗效判断标准，本组患者中，39例患者显效，19例患者有效，平均疗程（18.2±0.3）d。结论 失血性休克是危害上消化道出血患者生命的重要原因，应严密观察血容量的变化情况，将迅速补充血容量，放在一切临床措施的首位。常规的治疗包括药物止血、制酸、抗感染、手术等，这些应根据患者的出血部位、止血情况、有无手术指征等进行综合考虑。
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关键词 上消化道出血;抢救;血容量
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0033-02
[作者简介] 梁秉杰（1970.10-），男，广东南海人，临床医学硕士，主治医师，主要从事急救医学工作，邮箱：1353205807@qq.com。
急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道6个部位）的急性出血，已成为内科急诊的常见疾病，且患者的发病率往往随年龄增长呈明显增多的趋势[1]。为探讨急性上消化道出血的临床治疗的方法及疗效。2009年7月—2012年10月，该研究对该院急诊收治的58例患者进行了分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院所收治的58例急性上消化道出血病人58例为研究对象，其中男40例，女18例；年龄41~63岁，平均（52.5±0.5）岁。患者在入院时的主要症状为头晕、腹痛、心悸、晕厥、恶心、面色苍白、出冷汗，临床表现主要为呕血或黑便，所有病例都有不同程度的失血性周围循环衰竭的表现，同时可能伴有贫血、氮质血症和发热。在接诊患者时，首先应明确出血的部位，即应排除上消化道以外的出血，可通过以下3个方面进行：①排除来自呼吸道的出血，这类出血可通过是否同时伴有呼吸道分泌物予以区分；②排除口、鼻、咽喉部出血，这类出血比较表浅，往往量较小；③排除因进食含血食品引起的黑便。在排除上消化道以外的出血后，需要明确上消化道出血的具体位置，可通过呕血的颜色初步判断上消化道的大约位置。若通过上述诊断仍未能明确上消化道的位置，可在患者病情稳定后，再作胃镜检查。
1.2 方法
1.2.1 抢救治疗 上消化道出血往往发病急，病情变化迅速，常常危及患者生命，接诊医生应严密关注病情变化，积极采取措施进行抢救、抗休克。经内科积极治疗，大多病人可以取得满意的疗效。另外，在出血期间，患者应采用卧位休息，将头偏向一侧，给予吸氧禁食，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息，这一点应予以高度重视。
1.2.2 及时采取止血措施 止血措施包括4个方面：①药物止血：包括血管加压素、止血敏及生长抑素。②针对静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血，可采取多种内镜下止血的方法。③通过气囊压迫止血，其中胃囊内压保持在50~70 mmHg，食道囊内压保持在35～45 mmHg，要密切注意内压值，才能取得压迫止血的效果[2]。④经积极内科治疗后不能止血的患者，应及时采取手术治疗。
1.2.3 积极抗休克治疗 对重症患者应立即进行配血，如有指征可考虑予以输血。非重症患者可采用输生理盐水或其它血浆代用品补充血容量。综上，应密切关注患者血容量的变化情况，及时有效补充血容量，这是抗休克治疗最主要的措施。补充血容量后，应通过观察收缩压、脉搏、血红蛋白、红细胞等指标，确定是否有效。
1.2.4 严密观察患者病情 治疗期间，应密切观察患者的出血程度和止血效果，以此综合判断出血是否停止。其中出血程度的主要指标包括记录血压、脉搏、出血的量、颜色及次数等；止血效果的主要指标是监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项实验室的检验结果，综合判断上消化道出血是否已经停止，治疗效果的判定标准为：2 d内出血停止为显效; 5 d内出血停止为有效;超过5 d出血仍未停止为无效。
2 结果
该组58例患者中，经内科及手术治疗，均获治疗痊愈，无死亡，无出现并发症及不良反应的情况。本组病例中，39例患者显效，19例患者有效，平均疗程（18.2±0.3）d。该组病例中，有明确出血部位与病因诊断确切的共45例，出血部位与原因不明的有13例；56例经内科保守治疗出血停止，有2例转外科手术治疗。转外科手术治疗的其中1例为胃底食管静脉曲张破裂出血，另1例为胃溃疡出血合并幽门梗阻，这2例患者具有发展急，变化快的特点，有1例经内科积极治疗24 h仍不止血，另1例为止血后，短时间内再次出现大出血，且血压不稳定。
3 讨论
目前，虽然诊疗技术有了较大进步，但急性上消化道出血作为院前常见急症，病死率仍较高。该院通过严密观察患者血容量的变化情况，将迅速补充血容量，放在一切临床措施的首位，本组58例患者均获治疗痊愈，无死亡，无出现并发症及副作用的情况，平均疗程（18.2±0.3）d，较有关文献报导的疗程约短3d[3]。常规的治疗包括药物止血、制酸、抗感染、手术等，这些都应根据患者的出血部位、止血情况、有无手术指征等进行综合考虑。
3.1 内镜止血的方法
多数上消化道出血的患者在抢救处理和药物治疗后，出血停止，可择期作内窥镜检查，以明确病因及具体部位。对于少部分病人出血不止，或止血后又重新出血，须行急诊内窥镜检查，以查明出血原因，以免误诊。对于出血未停止的患者，在进行内镜检查时，也可考虑通过内镜进行止血，具体方法为：在出血的部位局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；止血的药物可选择高渗盐水、5％鱼肝油酸钠等，同时通过激光、微波辅助，可起到较好的治疗效果，与国内有关报道相似[4]。
3.2 经内镜组织粘合剂注射止血术
组织粘合剂化学本质为氰丙烯酸酯内胶，与血液接触后即时产生聚合固化。由于这种粘合剂的固化迅速，同时可引起注射管道和内镜钳道堵塞，因此临床操作常采用以上两种方法：一为稀释法，即将粘合剂与碘化油以0.5 ml∶0.8 ml或1 ml∶1 ml的比率稀释，这样既延长了固化时间，且碘化油便于注射时X线监测；二为“三明治”法，即先抽取1 ml生理盐水，后抽取0.5 ml粘合剂，再抽取0.5 ml生理盐水，每次注射过程应尽可能快。这种方法可用于治疗胃静脉曲张出血患者，如效果较好，此类患者甚至可避免进行手术治疗，与国内有关报道相似[5]。
3.3 三腔二囊管压迫止血
适用于胃底静脉曲张破裂出血，该止血方法成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，保持气压稳定，胃囊充气200~300 ml，食管囊压力维持在30~40 mmHg；牵拉固定要确切，避免固定不牢固；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察1 d，总插管时间不宜过长，以3~5 d为宜。
3.4 手术治疗
该组患者有2例严重出血，如不注意出血程度和止血效果，易导致循环衰竭，将带来严重的不良后果，甚至死亡，因此均采取了手术治疗。经手术后确诊其病因分别为胃底食管静脉曲张破裂出血和胃溃疡出血合并幽门梗阻，此两类患者国内文献在相关报道[6]，以及时手术为宜。对于患者年龄50岁以上，伴有动脉硬化，经治疗24h出血不止，应考虑是否合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。
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参考文献
[1]中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治专家共识[J]. 中国急救医学，2010，30（2）：289．
[2]陈庆祝，吴永红.急性上消化道出血32例抢救治疗体会[J].中国社区医师，2011，13（16）：60．
[3]谢文港.上消化道出血450例内镜诊断分析[J].福建医药杂志，2000，22（5）：68.
[4]朱承菊．急性上消化道出血的急救与护理体会[J].实用临床医药杂志，2011，15（2）：9．
[5]权英.急性上消化道出血的观察及护理体会[J].医学理论与实践，2010，23（6）：729.
[6]张德文.急性上消化道出血54例临床分析[J].中国民族民间医药，2011，21（6）：91．
（收稿日期：2013-12-13）