郭正峰
黄河中心医院口腔科，河南郑州 450003
[摘要] 目的 探讨不同类型颌骨骨折的临床治疗方法及护理要点。方法 上颌骨骨折15例，下颌骨骨折34例，上下颌骨骨折5例，其中合并颅脑损伤伴发脑脊液鼻漏耳漏4例，年龄28~55岁。下颌骨骨折及上颌骨单线骨折采用内固定钛板坚固内固定术，其余病例采用坚固内固定术术后3~5 d附加牙弓夹板颌间弹性牵引复位治疗。结果 所有患者均取得了满意的恢复咬颌关系的良好治疗效果，术后患者咬合关系恢复良好，张口度及咀嚼功能良好，X线复查骨折愈合良好。结论 内固定钛板坚固内固定术具有操作简便，骨断端固定牢靠，术后病人口腔功能恢复良好及口腔卫生易于护理等优点。对于上颌骨多线骨折及合并有颅脑损伤不宜采用经鼻气管插管病人，需术后辅助牙弓夹板颌间弹性牵引治疗，疗效满意。
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关键词 颌骨骨折；坚固内固定；咬颌关系；颌间弹性牵引
[中图分类号] R739.91[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（b）－０061-02
[作者简介] 郭正峰（1971.4-），男，河南禹州人，本科，副主任医师，研究方向：口腔，邮箱：hhzxyygzf@126.com。
口腔颌面部外伤造成的颌骨骨折呈逐年上升的趋势。颌骨骨折有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨解剖结构和生理特点的特点，其临床表现和诊治方法与身体其它部位骨折又有所不同。下颌骨有较强大的升颌肌群和降颌肌群附着，骨折时，由于附着在骨折块上的肌群牵引力方向不同，常使骨折块发生移位，导致咬合错乱。上颌骨主要维持面中部的外形并临近颅脑，因此骨折时常常影响眼、鼻、咬合与容貌，严重时可并发颅脑损伤与颅底骨折[1]。由于美观及功能的要求，颌骨骨折治疗有其特殊性，传统治疗方法为颌间牵引复位固定或切开复位，目前由于接骨材料的改进，颌骨骨折的治疗方法发生了很大变化。为探讨不同类型颌骨骨折的临床治疗方法及护理要点。该院自2008年以来采用坚固内固定术必要时辅以牙弓夹板颌间弹性牵引治疗颌骨骨折，伤后及术后给予良好的护理，54例患者均取得了很好的恢复咬颌关系的治疗效果。报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
上颌骨骨折15例，下颌骨骨折34例，上下颌骨联合骨折5例，其中合并颅脑损伤伴发脑脊液鼻漏耳漏4例，年龄28~55岁，男性43例女性11例，伤后均伴发咬合关系紊乱。
1.2方法
病例中出现舌后坠的患者，尽早纠正舌后坠，缓解窒息；伴有软组织损伤的患者先行清创缝合术。患者病情允许后常规行颌面部SCT扫描及三维重建，确定骨折线的走向及移位情况，对于合并颅脑损伤病人需请神经外科会诊并对症治疗，待全身情况稳定时方可行颌骨骨折治疗，但应尽早在3周内治疗。麻醉多选用经鼻气管插管全麻，如合并颅脑损伤患者需行经口气管插管全麻。切口的选择以能彻底暴露骨折线为原则。上颌骨骨折多采用唇颊沟牙槽粘膜切开粘骨膜，下颌骨骨折线位于第二双尖牙近中者可选择口内切口，位于下第一磨牙远中及下颌升支处骨折需选用口外切口，暴露骨折线，根据骨折线走向及长度放置合适数量内固定钛板，钛板需塑形，术中骨质钻孔时需用无菌生理盐水冲洗，并注意螺钉不能脱落，以免进入组织间隙，钛板固定牢靠，缝合切口，放置橡皮引流条。如为口外切口，需无菌敷料包扎。观察咬合，一般病例咬合恢复均较满意。术后1周内进流食，减少口腔活动，注意术区清洁，并给予抗感染对症治疗，1周后进软食，两月后复查。对于上颌骨多线骨折、上下颌骨联合骨折或经口气管插管病人，咬合关系往往恢复欠佳，术后5 d内需行牙弓夹板颌间弹性牵引复位固定。选取合适长度预成牙弓夹板，安置于上下牙列颊侧，用金属丝分别将其固定在牙体上，然后将输液用乳胶管剪成1~1.5 mm小圈，在上下颌牙弓夹板的挂钩上行颌间牵引。因患者不能张口，可通过缺牙部位和磨牙后间隙给予高营养、高蛋白、高维生素流质饮食，少食多餐，保证每日摄入足够的热量，嘱患者餐前、餐后用生理盐水漱口，保持口腔卫生。对部分自洁能力较差的患者，可行生理盐水擦拭口腔及牙齿，对于病情严重不能进食的患者，可静脉补充营养。每天检查牙弓夹板固定情况及橡皮圈情况，观察有无橡皮圈脱落，牵引力量和方向是否合适，有无牙弓夹板松动、压迫牙龈或唇颊粘膜现象，根据情况进行必要的牵引方向及力量大小调整。2周后检查咬合关系，如恢复满意，可去除橡皮圈，牙弓夹板放置1周后观察咬合关系，如无变化可去除牙弓夹板，密切观察骨质愈合情况，饮食先流食，逐步改为软食、普食。重视张口练习，直至正常开口度。2月后复查。
2结果
54例患者术后创口均一期愈合，咬合关系恢复良好，口腔功能良好。术后2~6个月临床复查见患者颌面部对称，咬合关系正常，张口度正常，X线示骨折线愈合良好，骨断端对位良好，金属植入物无移位及脱落。所有病例未见神经损伤、术后感染等并发症。
3讨论
口腔颌面部是人体暴露部分，其位置和解剖结构特点导致在交通事故和外伤中颌面部骨折的发生率高于身体其他部位的骨折。传统治疗方法多采用颌间牵引复位固定及不锈钢丝骨断端固定，虽然也能使骨折愈合，但存在着许多缺点。单纯颌间牵引复位及颌间结扎对于复杂骨折病人不能很好地使骨断端复位，从而使咬合关系难以恢复，颌间结扎固定一般需4~6周左右，治疗后存在进食困难、口腔卫生差，影响患者营养摄取和咀嚼功能从而不利于骨折愈合。不锈钢丝骨断端切开固定术创伤大，增加了口内创口感染机会，术后咬合关系恢复差，易造成颞下颌关节功能紊乱，且操作难度大、骨断端固位不稳定。从临床观察来看，咬合关系的恢复代表着骨断端的正确复位，从而使骨断端在正确的解剖位置上愈合，所以咬合关系的恢复好坏是颌骨骨折治疗效果最重要的指标。颌骨骨折应及早治疗，有学者主张应在伤后24 h内进行[2]。但如果患者全身伤情严重，甚至危及生命，则需全身情况稳定后再行积极的骨折处理[3]。微型钛板坚固内固定术以口内切口或原伤口为进路，创口小，术中剥离骨膜的范围较钢丝内固定术小，骨折线对位更加准确，复位的骨断端稳定不易移位，使骨断端在正确位置上愈合[4]。一般不需颌间固定，使患者早日即可恢复张闭口运动，避免了颞下颌关节的退行性变化，并保证了语言和摄食功能，且可保持良好的口腔卫生，有利于伤口的恢复。内固定材料组织生物相容性好，可不必取出，避免了二次手术的痛苦（儿童及青少年患者除外）。对于上颌骨多线骨折、上下颌骨联合骨折及合并颅脑损伤病员，在单纯坚固内固定术治疗后因咬合关系恢复不稳定，需术后5 d内辅加牙弓夹板颌间弹性牵引，此种颌间弹性牵引时间较短，最大限度的减少了对张闭口运动、语言、摄食、口腔卫生的影响，可取得更佳的咬合关系恢复的治疗效果。
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参考文献
[1]邱蔚六. 口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2006：183.
[2]吴红跃. 微型钛板坚固内固定术在下颌骨骨折中的应用[J].昆明医学院学报， 2011，32（4）：173.
[3]邱蔚六. 口腔颌面外科学[M].5版. 北京：人民卫生出版社，2006：187.
[4]张少平. 微型钛板坚固内固定术治疗下颌骨骨折临床体会[J]. 吉林医学，2012，33（23）：5047.
（收稿日期：2014-01-05）
影响因子
影响因子（Impact factor，IF）是美国科学情报研究所（ISI）的期刊引证报告（JCR）中的一项数据，指的是某一期刊的文章在特定年份或时期被引用的频率，是衡量学术期刊影响力的一个重要指标。由美国科学情报研究所创始人尤金·加菲得（英语：Eugene Garfield）在1960年创立，其后为文献计量学的发展带来了一系列重大革新。影响因子即某期刊前两年发表（S， T）的论文在统计当年（U）的被引用总次数 X（前两年总被引次数）除以该期刊在前两年内发表的论文总数 Y（前两年总发文量）。这是一个国际上通行的期刊评价指标。