蔡建平
江苏省张家港市广和中西医结合医院普外科，江苏张家港215633
[摘要] 目的 比较分析腹腔镜与传统开腹术治疗急性胆囊炎的临床效果。方法 收集该院收治的524例急性胆囊炎患者资料作为分析对象，其中285例行腹腔镜胆囊切除术，239例行传统开腹胆囊切除术。比较两组患者的术中指标：如切口长度、术中出血量、术中引流量、手术时间；术后各项恢复指标，如肠鸣音恢复时间、疼痛视觉模拟评分、止痛药使用例数、术后下床时间和住院时间；以及并发症情况。结果 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的术中各项指标：切口长度、术中出血量、术中引流量、手术时间分别为（3.5±0.7） cm，（45.2±8.4） mL，（63.8±12.9） mL，（52.7±15.3） mL， 均低于于传统开腹胆囊切除术的（11.2±2.7）cm，（89.1±16.6） mL， （97.6±14.2） mL，（85.1±14.6） mL；两组间差异有统计学意义（P<0.05）。同时，术后各项恢复指标，如肠鸣音恢复时间、疼痛评分、止痛药使用例数、术后下床时间和住院时间分别为（23.2±3.5） h，（2.3±0.6）分， 203例，（27.1±4.2）h，（5.0±1.5）d，差异有统计学意义（P<0.05）低于于传统开腹胆囊切除术的（43.6±6.8） h，（4.7±1.4） h，236例，（48.3±7.5） h，（12.5±4.0） d。同时，腔镜胆囊切除术患者的并发症发生率（3.5%）显著低于传统开腹式（11.3%）（P<0.05）。结果 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的术中各项指标、术后各项恢复指标均显著优于传统开腹胆囊切除术（P<0.05）。同时，腔镜胆囊切除术患者的并发症发生率显著低于传统开腹式（P<0.05）。结论 腹腔镜胆囊切除术是一种治疗急性胆囊炎的安全、有效的手术方式， 值得在临床上推广。
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关键词 急性胆囊炎；胆囊切除术；腹腔镜；开腹
[中图分类号] R657.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０013-03
Comparative Analysis of the Clinic Effect Between Laparoscopic Cholecystectomy and Open Cholecystectomy on Acute Cholecystitis
CAI Jianping
Department of General Surgery， Guanghe Chinese & Western Medicine Hospital， Zhangjiagang， Jiangsu Province， 215633， China
[Abstract] Objective To compare and analyze the clinic effect between laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy on acute cholecystitis. Methods The clinical data of 524 patients with acute cholecystitis admitted in our hospital were collected for analysis， of whom， 285 cases of patients underwent laparoscopic cholecystectomy， and 239 cases of patients underwent traditional open cholecystectomy. The intraoperative indicators including length of incision， intraoperative bleeding volume， intraoperative drainage， operation time； postoperative indicators such as the recovery time of bowel sound， visual analogue score， the number of patients using painkillers， postoperative ambulation time， hospitalization duration， and postoperative complications were compared between two groups. Results The intraoperative indicators such as the length of incision， intraoperative bleeding volume， intraoperative drainage and operation time of the patients underwent laparoscopic cholecystectomy were （3.5±0.7）cm， （45.2±8.4） mL， （63.8±12.9） mL， （52.7±15.3） mL respectively， and which was lower than （11.2±2.7） cm， （89.1±16.6） mL， （97.6±14.2） mL， （85.1±14.6） mL of the patients underwent traditional open cholecystectomy， separately， there were statistically significant differences between the two groups(P＜0.05). Postoperative indicators such as the recovery time of bowel sound， visual analogue score， the number of patients using painkillers， postoperative ambulation time， hospitalization duration of the patients underwent laparoscopic cholecystectomy， were （23.2±3.5） h， （2.3±0.6） points， 203 cases，（27.1±4.2） h，（5.0±1.5） d， significantly lower than 43.6±6.8 h， 4.7±1.4 h， 236 cases， （48.3±7.5） h， （12.5±4.0） d of patients underwent traditional open cholecystectomy(P<0.05). Meanwhile， the incidence of postoperative complications (3.5%) was significant lower than that (11.3%) of patients underwent traditional open cholecystectomy (P<0.05). Results For acute cholecystitis， the intraoperative indicators and postoperative indicators of laparoscopic cholecystectomy were all significantly better than those of the traditional open cholecystectomy (P<0.05)， and the incidence of complications was obviously lower than that of traditional open cholecystectomy(P<0.05). Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is a safe and effective modus for acute cholecystitis， it is deserved to be promoted in clinical practice.
[Key words] Acute cholecystitis； Cholecystectomy； Laparoscopy； Open surgery
[作者简介] 蔡建平(1976. 3-)，男，江苏张家港人，本科，主治医师，研究方向：普外科，邮箱：doccjp@163.com。
急性胆囊炎是胆囊的一种急性炎性病变，通常由于囊壁血液循环障碍、胆囊管梗阻或者感染等原因所致。近年来发病率呈逐年增高之势，起病较急，手术治疗是急性胆囊炎的首选治疗方法。以往对急性胆囊炎多先采取控制炎症，再行传统的开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy，OC）治疗。目前，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有创伤小、术中出血少、痛楚小、术后恢复快和并发症少等优点[1-2]。该研究搜集了2008年6月—2013年5月期间在该院实施急性胆囊炎手术患者的资料，对比分析腹腔镜和开腹胆囊切除术两种术式的临床疗效，旨在探讨二者治疗急性胆囊炎患者的优劣，说明腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的合理性，以提高患者的生活质量，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院收治的524例急性胆囊炎患者资料作为分析对象，其中男238例，女286例；年龄28~75岁，平均（46.2±8.7）岁；发病时间24 h~8 d，平均（5.6±2.3）d。急性单纯性胆囊炎374例，急性坏疽性胆囊炎82例，急性化脓性胆囊炎68例。患者入院时。患者主要表现有：右上腹部疼痛，阵发性加重，部分伴有畏寒发热、呕吐；体检时右上腹压痛，部分Murphy征阳性，巩膜及皮肤黄染，部分伴有肌紧张、反跳痛；白细胞计数升高（>11.0×109/L），中性粒细胞计数升高（>75%），其他生化指标ALT、ALP、DB、TB等均不同程度升高。所有病例经上腹部B超和/或CT检查确诊，并提示胆囊均有不同程度增大，胆囊壁增厚，胆囊积液增大等。本研究纳入的524例病人中285例行腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜组）、239例行传统开腹胆囊切除术（开腹组）。两组患者在性别构成（男125例，女160例 vs 男113例，女126例）、年龄分布（47.6±6.2岁 vs 44.8±7.9岁）、临床表现等总体均衡，具有可比性。
1.2 手术方法
术前须详细了解患者的身体情况，提高手术的安全性。所有患者均进行心电图、血常规、尿常规、肝肾功能等检查，及时纠正体内水电解质与酸碱平衡，以及给予抗感染等相应对症处理。所有患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉和气管插管全麻。
腹腔镜组：根据手术过程中具体难易程度，行常规三孔法或四孔法。常规建立气腹，CO2压力为10~12 mmHg。窥镜置入体内后，首先探查腹腔，了解胆囊炎症程度及周围粘连情况。接着分离胆囊周围粘连，暴露胆囊三角，确认胆囊壶腹部。若胆囊张力过大时可先行胆囊底部穿刺减压后再分离。沿壶腹部的内外侧向胆囊三角解剖，显露胆囊动脉和胆囊管，辨认清楚胆囊管、肝总管和胆总管的解剖关系，顺行切除胆囊。如无法分离出胆囊管，则可逆行或顺逆相结合的方法切除或部分切除胆囊。如术中胆囊切开胆汁外溢，污染腹腔，用生理盐水冲洗；渗出较多时应常规肝下放置引流管引流，3～4 d后拔除引流管。根据炎症情况应用抗生素。
开腹组：于患者右上腹经腹直肌向下切开，使胆囊暴露，顺行或者顺逆结合切除剥离胆囊，结扎血管止血，之后冲洗腹腔，放置引流管。
1.3 观察指标
观察记录两组患者指标有，术中情况：切口长度、术中出血量、术中引流量和手术时间；术后恢复情况：肠鸣音恢复时间、疼痛视觉模拟评分、止痛药使用例数、术后下床时间和住院时间。并发症情况：腹腔感染、切口感染、腹腔出血、胆汁渗漏、胆管损伤和低蛋白血症。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者比较术中和术后恢复情况
腹腔镜组患者的术中各项指标（切口长度、术中出血量、术中引流量、手术时间）均值均低于传统手术组，两组各指标间的差异有统计学意义（P<0.05），见表1。所有患者术后生命体征稳定，均恢复良好。但腹腔镜组患者的术后各项恢复指标（肠鸣音恢复时间、疼痛评分、止痛药使用例数（腹腔镜组203，开腹组236例）、术后下床时间和住院时间）均值也均低于传统手术组，两组在各指标间的差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者术后并发症情况
两组患者术后均出现不同程度的并发症。腹腔镜组发生腹腔感染2例、胆汁渗漏2例、胆管损伤4例、低蛋白血症2例；共发生10例，发生率为3.5%。开腹组发生腹腔感染6例、切口感染5例、腹腔出血3例、胆汁渗漏7例、胆管损伤2例、低蛋白血症4例；共发生27例，发生率为11.3%；其中腹腔镜组发生率名显低于开腹组，两组之间差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
急性胆囊炎是一种临床上常见的急腹症之一，主要是由于患者自身因素及日常生活习惯的因素引起胆囊发炎。急性胆囊炎的发病率随着患者年龄递增，一般40岁以后人群居多，且女性发病多于男性。急性胆囊炎发病时，反复发生炎性浸润，导致胆囊明显增厚、胆囊积液、积脓。胆囊管出现梗阻，胆压上升，使得渗出的胆液增多，最终出现胆囊黏膜水肿、充血，若不即时清除梗阻，势必会加重病情，甚至引发胆囊穿孔坏死、胆汁性腹膜炎等系列并发症，危及生命[3，6]。
传统开腹胆囊切除术早已在临床应用，该术式具有操作直观、充分暴露视野等优点。但由于手术操作较为复杂，术中剥除黏容易造成过多失血，开腹操作导致手术切口较大、患者伤口疼痛较重，术后住院时间长、恢复较慢；已越来越不适用于治疗急性胆囊炎。腹腔镜胆囊切除术由于使用微创技术，只需在患者身上开3、4个微孔，便可进行各种复杂的操作，具有创伤少、痛苦小、术后恢复快以及切口美观等优点，一般术后几天内即可出院[4，5]。
目前不断有报道分析比较两者的优劣，众多研究均一致认为腔镜胆囊切除术是首选术式[3]。该文中也发现，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的术中各项指标，如切口长度、术中出血量、术中引流量、手术时间分别为(3.5±0.7) cm，(45.2±8.4) mL，(63.8±12.9) mL，(52.7±15.3) mL， 均低于于传统开腹胆囊切除术的(11.2±2.7) cm，(89.1±16.6) mL， (97.6±14.2) mL，(85.1±14.6) mL；两组间差异有统计学意义（P<0.05）。同时，术后各项恢复指标，如肠鸣音恢复时间、疼痛评分、止痛药使用例数、术后下床时间和住院时间分别为（23.2±3.5） h，（2.3±0.6）分， 203例，（27.1±4.2） h，（5.0±1.5） d，也均显著（P<0.05）低于于传统开腹胆囊切除术的（43.6±6.8）分， （4.7±1.4）mL，236例，（48.3±7.5） h，（12.5±4.0） d。应征了腔镜胆囊切除术具有的人性化特点。该文中还显示腔镜胆囊切除术患者的并发症发生率显著低于传统开腹式（P<0.05），也是体现其优势所在。
综上，腹腔镜胆囊切除术是一种治疗急性胆囊炎的安全、有效的手术方式。但尚不能完全替代传统的开腹手术，特别是出现以下情况时，要立即选择中转开腹：胆囊三角水肿粘连紧密使无法明确分辨三管关系，术中发生难以控制的出血，疑有胆漏胆管损伤发生，Mirizzi综合征，腹腔镜下难以修补胆囊消化道内等。适时的中转开腹是为了确保患者安全，有利于减少和避免手术失误、并发症的发生[7-8]。另外，腔镜胆囊切除术需要的手术技能与传统开腹式不同，术者丰富的手术实践和娴熟的手术技巧不可缺少。有助于顺利完成胆囊腹腔镜切除，并有效预防相关并发症。
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参考文献
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（收稿日期：2014-01-14）