李 军1 何家雄2
1.佛山市第五人民医院外一科，广东佛山 528211；2.广州中医药大学附属佛山巿中医院骨科，广东广州 528000
[摘要] 目的 比较微创经皮与切开复位内固定治疗胫骨骨折的临床疗效。方法 选择该院胫骨骨折患者46例，随机分成微创组和传统组，每组各23例。根据Johner-Wuhs法对两组手术疗效、术中出血量、切口长度、手术操作时间、骨痂形成时间、术后观察时间进行对比研究。结果 微创组与传统组相比较手术出血量少、切口长度短、手术操作时间短骨痂形成时间短、术后观察时间短、手术效果好。差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微创经皮治疗胫骨骨折具有良好优势，治疗效果满意，值得推广。
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关键词 胫骨骨折；微创经皮；切开复位内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０059-02
胫骨是长骨中最易发生骨折的部位，其患者约占全身骨折患者的13.7％。 胫骨的营养血管是由胫骨干上方1/3后外侧进入，在致密骨内穿行一段后进入骨髓腔[1]。胫骨前内侧没有肌肉组织覆盖血供差，发生骨折后极易导致骨折部位血供不足导致延迟愈合不愈合或畸形愈合。该次研究对该院2009年3月—2013年3月46例胫骨骨折患者应用微创经皮和传统切开复位内固定术两种方式进行治疗的临床疗效比较，研究的过程和结果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院胫骨骨折患者46例，男29例，女17例；年龄18~67岁，平均46.7岁；致伤原因为：交通事故26例，跌伤扭伤15例，重物砸伤4例；胫骨近端骨折6例，中上段骨折11例，中下段骨折22例，远端骨折7例；开放性骨折17例，闭合性骨折29例；2例伴严重软组织挫伤并水肿，1例术前出现骨筋膜室综合征行减压治疗；2例为严重粉碎性骨折并骨缺损，，15例合并腓骨骨折。随机分成微创组和传统组，每组23例。两组患者骨折原因包括重物砸伤、跌伤扭伤、交通事故。研究对象的性别、年龄等因素比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
微创组：采用微创经皮内固定术治疗，对于开放性骨折患者，先进行彻底清创。然后在Ｘ线机透视下，对患肢行手法复位，以恢复下肢对位、力线、长度并纠正旋转成角。在钢板两端通过切口直视下拧进2枚螺，在钉同时于骨折处近远端各做一切口，分别拧进1枚螺钉，并在钢板的两端拧入4枚螺钉。 移位不明显并且较为稳定的胫骨上端骨折，可以不做内固定。
传统组：采用切开复位内固定术治疗，以骨折线为中心，于跟腱和内踝的中点与胫骨内侧棘向后1.5 cm的连线作小腿后内侧入路切口于骨折部作切口并向上下延长，在复位骨折困难时，可结合点状复位钳、克氏针经皮复位或者临时固定，若较难复位并且骨折间有软组织碎骨块嵌顿时，可在骨折端作3 cm长的切口以协助复位，但同时应避免影响钢板的置入，于胫骨结节下方和内踝上方3 cm左右的纵行切口，充分暴露深筋膜，要注意深度不达到骨膜下。剥离骨膜以充分暴露出骨折端，尽量行解剖复位以适当解剖钢板固定。
1.3 比较标准
根据中外医疗2版对两组手术疗效、术中出血量、切口长度、手术操作时间、骨痂形成时间、术后观察时间进行对比研究。患肢治疗效果根据Johner-Wuhs法评价分级[2]。
1.5 统计方法
对该临床研究的所有数据采用SPSS13.0软件进行分析，对计数资料采用χ2检验，对计量资料采用t检验，检验水准设定为α=0.05。
2 结果
2.1 手术疗效
两组患者均随访11~12个月，平均（11±3.4）个月，微创组及格率91.3％明显高于常规组73.9％。见表1。
2.2 手术情况比较
微创组手术操作时间，术中出血量，骨痂形成时间，术后观察时间和手术切口长度明显优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 胫骨骨折特点
胫骨是最常见的骨折之一，该病患者约占骨折患者的13%左右。胫骨中下段血液供应差，骨折破坏了滋养动脉，加之手术也会损坏血供，因而胫骨骨折手术后愈合慢，恢复时间长。在手术中需要尽可能少的损伤组织血管，尽可能保留血供。切开复位内固定，切口长手术时间长，并且广泛破坏骨膜，损伤胫骨血供。这一切都使接骨板具有更强的抗疲劳能力，避免手术中切口广泛的直接暴露使骨膜广泛剥离。手术内固定物压迫骨膜面和大量内植入物的使用，常常不可避免地导致组织局部肿胀、消退缓慢、局部抵抗力下降从而引发伤口愈合不良、感染、骨坏死、骨折愈合障碍和钢板疲劳断裂等临床并发症[3]。随着微创理念的进一步深入，微创经皮术对于胫骨骨折处血供给以最大限度保存，从而加快骨折组织愈合速度，减少了接骨板所需的固定时间。
3.2 微创经皮与复位切开内固定比较
微创经皮与现临床切开复位内固定术相比较，在对胫骨骨折进行治疗上主要有以下优势[4]：手术操作简便、手术需要时间相对较短、手术造成的损伤较小、出血量较少、骨折固定较牢靠、伤口愈合速度快、骨痂形成较快、关节功能恢复快效果良好、并发症少、患者接受程度高。在治疗效果上微创经皮手术及格率91.3％明显高于切开复位内固定及格率73.9％。是目前对胫骨骨折的患者进行临床治疗的理想方法之一。术后康复锻炼对胫骨骨折的治疗十分重要，手术2~3后尽早进行有保护的功能锻炼，但要注意患肢不负重，结合影像学检查对训练方案进行调整合理安排。治疗期间保持良好作息规律，预防坠积性肺炎等并发症，充足营养有利于早日康复。
3.3 发展趋势
近年来微创治疗在骨折治疗应用广泛发展迅速，采用微创手术方法间接复位、测量定位、有限切开与传统广泛切开复位内固定术治疗胫骨骨折相比较，破坏小、损伤少、骨膜保留好、血运好、愈合快、美观疗效满意[5]。微创经皮避免了切开复位内固定手术的弊端，同时符合力学原则及生物接骨，值得临床全面推广应用。
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参考文献
[1] 董强，马宝通.微创经皮钢板与切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2012，20（4）：295-297.
[2] 李莹，张力丹，王满宜，等.经皮微创内固定与切开复位内固定治疗胫骨干远 1/3 骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2010 （7）： 642-646.
[3] 王坤，刘德昌.微创经皮和有限切开复位锁定加压钢板治疗胫骨骨折的疗效比较[J].中国临床医学，2012，19（3）：270-271.
[4] 李德胜，杨明贵，马健，等.微创经皮与传统切开复位内固定治疗胫骨骨折的疗效比较[J].重庆医学，2012，41（21）：2164-2165.
[5] 冯树雄，何轶健，梁炳权，等.胫骨髓内钉开髓点取骨植骨治疗胫骨骨折不愈合的疗效[J].现代医院，2013，13（3）：42-44.
（收稿日期：2014-02-18）