高尚武 任 耀 张 开 张 凯
驻马店市第一人民医院骨二科，河南驻马店 463000
[摘要] 目的 探讨跟骨关节骨折采用微创锁定板内固定治疗临床效果。 方法 该次选择24例跟骨关节骨折患者作研究对象，均为该院2012年5月—2013年5月骨科收治，采用微创锁定板内固定治疗，并就术后情况与常模比较。 结果 对患者行平均12个月的随访，优16例，良7例，一般1例，总优良率为95.8%。与常模组50例比较，术后Bohler角及Gissane角改善，VAS评分降低、健康状况评分提高情况均较理想，差异无统计学意义（P>0.05）。无严重不良反应发生。 结论 跟骨关节骨折采用微创锁定板治疗，可显著提高治疗效果，具较高安全性，缓解疼痛，改善患者健康状况，促使关节功能尽快恢复，具非常重要的应用价值。
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关键词 微创；锁定板内固定；跟骨关节骨折；效果观察
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０106-02
临床骨科常见骨折类型中，跟骨关节骨折占一定病发比率，目前尚未达成最佳治疗方案选择共识。采用传统方法治疗，预后不佳，且操作质量的好坏对病残率有直接影响。因跟骨关节骨折多有强大暴力所致，在类型上相对复杂，关节内骨折约占75%[1]。传统手术创伤大，易有距下关节炎、切口感染、骨髓炎、皮瓣坏死等并发症合并，患者耐受性较差。随着微创医学研究的进步，锁定板内固定治疗逐渐完善，渐在跟骨关节骨折治疗中发挥重要作用[2]。该研究选择2012年5月—2013年5月相关病例，就微创锁定板内固定治疗效果展开探讨，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次共选择研究对象24例，均为该院骨科收治，男14例，女10例，年龄23~57岁，平均（40.2±2.3）岁。致伤原因：车祸伤9例，高处坠落伤15例。常规术行足正、斜位及跟骨轴、侧位X线摄片，以对足部其它合并骨折排除；应用CT平扫行跟骨检查，实施三维重建，对骨折类型加以明确。均为闭合性骨折，依据Sanders分型标准：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。术前Cissane角平均（78~100）°，Bohler角平均（8~20）°。患者均自愿签署本次实验知情同意书，并排除机体其它系统严重疾患者。
1．2 方法
入院后，患肢即用石膏托行内翻位固定，对病情详细评估，并对症处理，至肿胀明显消除，皮肤有皱纹出现时，行手术治疗。具体手术操作：协助患者取侧卧位，行腰麻或连续硬膜外麻醉，取止血带辅助完成手术。在外侧取“L”形手术切口，切口纵轴位于外踝后缘尖与足底面1/3~1/2处选择，切口横轴拉于外踝尖与足底面1/3~1/2处选择；垂直切开患者皮肤，至骨膜下，向上掀起全层皮瓣，因皮瓣内含有腓肠神经及腓骨长、短肌腱，故掀起操作时，需确保腓骨长短肌腱完整；另外，将距骨、骰骨及腓骨用三枚克氏针固定，牵扯开三者，距跟关节于视野下显露。首先将跟骨碎裂外侧皮质骨撬起并翻开，从下向上，应用小骨膜剥离子，撬起于距下关节面分布的塌陷骨折，至复位。后将自体髂骨咬成小骨块，填满残留骨缺损处，以可撑起塌陷关节面为度。后复位骨外侧壁，从外向内对跟骨外侧壁用拇指不断挤压，纠正增宽的跟骨体部。在手术操作过程中，均采用C形臂透视检查Broden位、跟骨侧位及轴位，获得满意复位后，依据具体情况，选择合适的锁定钢板，完成固定操作。手术结束后，取橡皮片于患者体内放置引流，后皮下严密缝合，关闭手术切口，适当加压包扎。约行2周短腿石膏固定，依据引流量，将橡皮片在2~3 d内拔除，若引流量较多，放置橡皮片时间可适当延长。约2周后，可拆除石膏，协助并指导患者行踝关节功能锻炼，术后3个月内，向患者强调避免负重，以防引发意外，3个月后，可部分负重，同时需定时复查。
1．3 指标观察
观察术后Bohler角与 gissane角变化。并采用简明健康状况调查表（SF-36）及疼痛视觉模拟量表（VAS）评定术后改善情况，与常模组50例相关指标比较。
1．4 效果评定
评定指标包括功能、力线、疼痛3项内容，分别占50分，10分，40分；优：统计得分90~100分；良好：统计得分75~89分；一般及差：统计得分<75分。
1．5 统计方法
采用SPSS13.0软件对研究数据进行统计分析，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。
2 结果
对患者行平均12个月的随访，优16例，良7例，一般1例，总优良率为95.8%。与常模组50例比较，术后Bohler角及 gissane角改善，VAS评分降低、健康状况评分提高情况均较理想，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
研究显示，针对有明显移位的跟骨骨折，为采用微创锁定板治疗的绝对指征，以往多采用切开腹位内固定术治疗，在外侧行“L”形扩大切口操作，其优势在于距下关节面及跟骨可完整显露，对腓肠神经有保护作用，可使腓骨肌腱炎率降低，但此种方法创伤较大，术后有较高伤口感染、皮瓣坏死等并发症率[3-4]。随着微创医学在临床的广泛开展应用，为跟骨关节骨折治疗开辟了新的途径，但在适应证的选择上，微创手术相对严格，SandersⅡ型和简单Ⅲ型骨折，为最佳适应证，而关节面严重粉碎的骨折类型，微创治疗效果多有限。与传统手术相比，在手术时机的选择，微创与其也存有差异，通常伤后4~5 d依据临床情况对症支持，促使肿胀消除，手术在软组织条件改善后才可开展[5]。
跟骨关节骨折以使患者后足生物力学正常功能及特点可恢复为目的，复位为整个手术治疗的关键，在行复位操作时，需注意恢复距下关节面的平整、骨高度及Bohler角、跟骨宽度等，进而促使腓骨肌腱功能恢复。通常情况下，骨折完成复位后，有骨缺损区遗留，若缺损较小，可不行植骨处理，若缺损面积>4 cm2，尽量行植骨操作，以加快骨折愈合[6]。结合本次研究结果显示，对患者行平均12个月的随访，优16例，良7例，一般1例，总优良率为95.8%，与周宇星等[6-8]相关文献报道一致。与常模组50例比较，术后Bohler角及Gissane角改善，VAS评分降低、健康状况评分提高情况均较理想，差异无统计学意义（P>0.05）。无严重不良反应发生。
综上，跟骨关节骨折采用微创锁定板治疗，可显著提高治疗效果，具较高安全性，缓解疼痛，改善患者健康状况，促使关节功能尽快恢复，具非常重要的应用价值。
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参考文献
[1] 陈健荣，吴峰，温建强，等. 微创小切口与常规切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志. 2011, 13(8): 784-787.
[2] 孔建中，郑立程，水小龙，等. 经跗骨窦间隙入路微创内固定治疗跟骨关节内骨折的解剖研究与临床应用[J]. 中华创伤杂志. 2009(9): 822-825.
[3] 施忠民，顾文奇，蒋垚. 微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折[J]. 中华创伤骨科杂志. 2012, 14(8): 648-653.
[4] 施忠民，蒋垚. 跟骨关节内骨折的微创治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志. 2012, 14(12): 1089-1091.
[5] 谭萍娟，刘彦勋，贾斌. 有限切开微创治疗跟骨关节内骨折的护理体会[J]. 临床合理用药杂志. 2013, 6(13): 175-176.
[6] 周宇星. 微创内固定治疗跟骨关节内骨折的效果观察[J]. 国际医药卫生导报. 2010, 16(6): 676-678.
[7] 孙涛，于瑞香，季东梅. 微创锁定板内固定治疗跟骨关节骨折28例临床疗效观察[J]. 中国医药指南. 2013, 11(9): 541-542.
[8] 刘玉虎，孟建超，李宇光，等. 锁定钢板在跟骨关节内骨折治疗中的应用[J]. 中国实用医刊. 2012, 39(17): 5-6.
（收稿日期：2014-03-14）
《中国图书馆分类法》
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