黄 克
广东省阳春市疾病预防控制中心，广东阳春 529600
[摘要] 目的 探究重症急性胰腺炎腹内高压患者血液动力学监测的新方案。方法 根据血液动力学监测方法将60例重症急性胰腺炎腹内高压患者随机分为漂浮导管组、超声组及超声漂浮导管组，各20例。漂浮导管组测右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌顿压（PAWP）、心排血量（CO）、全身血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）等，超声组用彩色多普勒便携式超声诊断仪监测肺动脉压（PAP）、左室舒张末容积（LVEDV）、射血分数（EF）；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肾动脉、肺动脉、肝动脉及颈内动脉的平均血流速度（V）、阻力指数（RI）等，超声漂浮导管组则监测全部上述指标。3组每日监测患者血常规、凝血功能、血气分析(包括乳酸)、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶谱、肝肾功能、氧合指数及神经功能缺损评分（NIHSS）等。通过比较3组各重要脏器的功能变化、住院时间及死亡率，评估3种方法的优劣及临床实用性。 结果 根据监测的结果给予相应的治疗后，发现超声技术与漂浮导管技术相结合用于监测血液动力学的超声漂浮导管组，患者治疗更为及时，器官、系统功能明显优于对照组，死亡率显著降低，住院时间显著缩短，统计学差异有统计学意义（P <0.05）。结论 SAP腹内高压患者血液动力学监测采用超声技术与漂浮导管技术相结合的方案，可提高患者的治疗成功率，减少死亡率并缩短住院天数，间接减少医疗开支，能创造良好的经济效益和社会效益。
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关键词 血液动力学监测；超声漂浮导管；胰腺炎
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０095-03
[作者简介] 黄克(1966.9-)，男,广东阳春人，大专，主治医师，研究方向：普通外科，邮箱：yjyccdc@126.com。
由于重症急性胰腺炎（SAP）腹内高压（IAH）患者死亡率高、住院时间长，给社会带来极大危害及沉重负担，因此，采用良好的血液动力学监测方案在指导其治疗、抢救方面占有越来越重要的地位。目前，在国外大型医院及国内不少省级以上医院可常规进行SAP腹内高压患者的血液动力学监测，而在县市级医院则很少开展。目前，阳春市疾控中心门诊和阳春市中医院已经成熟地开展超声技术与漂浮导管相结合用于血流动力学监测。该研究2011年10月—2013年8月期间通过比较在几种不同的血液动力学监测下的治疗反应，可以确立SAP腹内高压患者血液动力学监测的最佳方案，以此提高该市此类患者的治疗成功率，减少死亡率并缩短住院天数，间接减少医疗开支，创造了良好的经济效益和社会效益，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择入住阳春市中医院普外科及ICU的重症急性胰腺炎患者60例作为研究对象，入住时均测腹腔内压，腹腔内压>Ⅰ级患者纳入研究对象，入院时发病时间＜72 h，慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)均＞8分。60例患者其中男30例，女30例，平均年龄(35±9.5)岁，患者入院时生命体征不稳定：呼吸加速、脉率加大、血压降低、体温增高。上述患者的临床观察、生化指标检测、腹腔穿刺、影像学检查等检查均符合中华医学会胰腺外科有关于SAP的临床诊断标准[1]。
该研究运用前瞻性随机分组对照设计，根据血液动力学监测方法分为漂浮导管组、超声组及超声漂浮导管组3组，每组各20例。漂浮导管组男11例，女9例，平均年龄(36±6.5)岁，APACHEⅡ评分为(10.5±2.5)分；超声组男9例，女11例，平均年龄34±8.8岁，APACHEⅡ评分为(12±3)分；超声漂浮导管组男10例，女10例，平均年龄(35±8.5)岁，APACHEⅡ评分为(11±3)分。
1.2方法
入院后所有患者均基础常规治疗，予以禁食水、吸氧、胃肠减压、胃肠外营养、适当解痉止痛治疗，并积极纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱；抑制胰酶分泌治疗； 早期给予足量广谱抗生素，预防感染；积极治疗并发症[2]。按如下指标进行监测记录：①器官、系统功能监测；②血液动力学监测记录：漂浮导管组经右侧锁骨下静脉置入Swan-Ganz导管，测右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌顿压（PAWP）、心排血量（CO）、全身血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）等；超声组用彩色多普勒便携式超声诊断仪监测肺动脉压（PAP）、左室舒张末容积（LVEDV）、射血分数（EF）；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肾动脉、肺动脉、肝动脉及颈内动脉的平均血流速度（V）、阻力指数（RI）等；超声漂浮导管组则全面监测上述指标。
为减少误差、确保数据可靠，所有数据测定由专业专职人员负责，记录数据。③腹腔内压监测：24 h动态监测，取数学平均值，并根据分级标准予以分级[3-4]。腹内压力(intraabdominal pressure, IAP) ≤12 mmHg则为正常值，为当腹腔内压力>12 mmHg时则称为腹腔内高压。分级标准为 IAP≥12 mmHg (至少用上述3种检测方法之一检测4~6 h以上) 分级标准Ⅰ级: 12~15 mmHg ；Ⅱ级: 16~20 mmHg；Ⅲ级: 21~25 mmHg；Ⅳ级: >25 mmHg。
3组每日监测患者血常规、凝血功能、血气分析(包括乳酸)、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶谱、肝肾功能、氧合指数及神经功能缺损评分（NIHSS）等[5]。并行腹腔引流，选择积液量较多的一条引流管接负压吸引器减压，连续监测腹内压及血液动力学，器官功能监测时间为入院后每日定时1次，并统计住院时间与死亡率。
比较3组依据各自监测结果给予治疗后（治疗调整方案3组均相同）的器官系统功能变化、住院时间及死亡率。
1.3 统计方法
采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
根据监测的结果给予相应的治疗后，发现与漂浮导管组和超声组相比，超声漂浮导管组结合该血液动力学监测，右房压、右室压、肺动脉压、肺动脉嵌顿压及心排血量均较高，在正常数值范围内。说明该监测方案对于治疗患者病症更有效。经统计学分析，以上比较差异有统计学意义（P <0.05）。漂浮导管组和超声组相比，各项数据相差较小，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组不同方法进行血液动力学监测结果，见表1。
根据监测的结果给予相应的治疗后，发现与漂浮导管组和超声组相比，超声漂浮导管组结合该血液动力学监测，血液动力学指标准确度更高、器官系统衰竭率更低、住院时间更短及死亡率更低。说明监测更精准快速，患者治疗更为及时有效，器官、系统功能明显优于对照组，住院时间较对照组明显缩短，患者的死亡率也显著低于对照组。经统计学分析，以上比较差异有统计学意义（P <0.05）。漂浮导管组和超声组相比，各项数据相差较小，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2，表3。
3 讨论
目前，在SAP腹内高压患者中，血液动力学监测多采用多普勒超声技术、中心静脉测压法或漂浮导管法[6]。前者在单个器官血液动力学监测明显具备后两者没有的优势，但实际监测数据没有后两者准确；而中心静脉测压法或漂浮导管法由于技术要求及缺乏连续性、全面性，往往对临床治疗起着滞后影响。PiCCO技术监测指标较为全面，特别是其在反映容量反应性及血管外肺水方面，具备上述方法所没有的优势，为临床治疗做出了更严格的要求。在PiCCO技术尚未全面应用时，如何准确监测血液动力学，是我们必须思考的问题。
由于SAP腹内高压患者死亡率高、住院时间长，给社会带来极大危害及沉重负担，良好的血液动力学监测在指导其治疗、抢救方面占有越来越重要的地位[7]。目前阳春市疾控中心门诊和阳春市中医院已经成熟地开展超声技术与漂浮导管相结合用于血流动力学监测。
该组结果，根据监测的结果给予相应的治疗后，发现与漂浮导管组和超声组相比，超声漂浮导管组结合该血液动力学监测，监测更精准快速，准确率85%，患者得到更为及时有效的治疗。器官、系统功能衰竭率为10%，明显优于对照组，住院时间平均（40.5±3.4）d，较对照组明显缩短，患者的死亡率5%，显著低于对照组。研究结果与杨军[8]等人的研究结果相一致。说明该方案可行性较强。
但是，在开展实施的过程中，也要注意一些关键问题：在膀胱内测压时，为降低呼吸机相关性肺炎的发生率及减少测量值误差，每次测压均以床高300为准。18号Foley导管避免打折、阻塞，每次测量时均以腋中线为零点。
在重症急性胰腺炎腹内高压患者的血液动力学监测中，相比于传统的血液动力学监测方法，在我市首次联合引用的超声技术及漂浮导管监测血液动力学，除监测的精准性与全面性外，还能间接进行患者容量管理，在方法上有一定的创新性。
该研究通过比较在几种不同的血液动力学监测下的治疗反应，可以确立SAP腹内高压患者血液动力学监测的新方案（在全国县市级医院尚未全面开展PiCCO技术条件下），为临床治疗SAP腹内高压患者提供理论依据。从而提高我市此类患者的治疗成功率，减少死亡率并缩短住院天数，间接减少医疗开支，发挥出良好的经济效益和社会效益。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-19）