苏少辉 叶健烽 何小萍 李大强 熊斌 卢炯斌 林爱玲
广东省东莞市人民医院心内科，广东东莞 523000
[摘要] 目的 探讨急性心肌梗死患者冠脉内超选择应用替罗非班预防慢血流的临床效果。方法 按照患者意愿将163例行急诊PCI治疗的STEMI患者分为常规冠脉内给药组81例和超选择冠脉内给药组82例，分别给予冠脉内替罗非班+血栓抽吸治疗和超选择冠脉内替罗非班+血栓抽吸治疗，比较两组患者PCI术后即刻TIMI血流分级、ST段回落程度、CKMB峰值、CTn-I峰值以及3个月随访临床不良事件发生率。结果 两组患者PCI术后即刻TIMI血流分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；超选择冠脉内给药组患者ST段完全回落发生率显著高于常规冠脉内给药组，CKMB峰值和CTN-I峰值显著低于常规冠脉内给药组，左心室射血分数显著高于常规冠脉内给药组，左心室舒张末期内径显著低于常规冠脉内给药组，差异有统计学意义(P＜0.05)；超选择冠脉内给药组患者随访3个月临床不良事件发生率显著低于常规冠脉内给药组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 冠脉内超选择应用替罗非班，可以提高靶病变局部血药浓度，改善即刻的血流，降低慢血流或无复流情况，使术后的ST段完全回落得更快，短期随访患者的心功能得到改善。
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关键词 急性心肌梗死；冠脉；超选择；替罗非班；慢血流
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（c）－０098-02
[项目基金] 2012广东省医学科研基金立项课题（B2012383）。
[作者简介] 苏少辉（1979.10-），男，福建南安人，硕士，研究方向:冠心病介入诊治。
[通讯作者] 叶健烽（1969.9-），男，广东东莞人，本科，主任医师，研究方向：心内科疾病的诊治，尤其擅长冠心病的介入诊治，邮箱：yipjf@hotmail.com。
研究急性心肌梗死患者冠脉内超选择应用替罗非班预防慢血流的临床效果具有重要临床价值。已有研究表明，经皮冠脉介入治疗(PCI)是目前治疗急性冠脉综合症(ACS)的最好血运重建方法。但急诊PCI术后，由于局部血凝块被挤压及支架置入后对血管管腔及血管壁的影响，导致远端血管血栓栓塞或微循环阻塞引起的慢血流或无复流现象，将影响冠脉的再灌注，最终影响患者的预后[1]。该院在2012年1月—2014年1月开展了急性心肌梗死患者冠脉内超选择应用替罗非班在预防慢血流方面的研究，以期更进一步研究急性心肌梗死患者的临床治疗措施，并取得了较为满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的163例行急诊PCI治疗的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者作为研究对象。所有患者均在起病12 h内入院接受治疗，心电图显示≥2个相邻导联ST段抬高≥0.1 mV，并且冠状动脉造影显示血管完全闭塞。排除年龄>75岁；近期有过严重出血病史、外伤及手术者；近期有过脑血管意外者；已知的存在肝肾功能损害；有出血倾向(凝血功能异常或者血小板减少(<1×109/L))；血压>180/110 mmHg；既往对抗血小板药物过敏者，左主干病变、心源性休克者。按照患者意愿将163例患者分为常规冠脉内给药组81例，超选择冠脉内给药组82例。超选择冠脉内给药组：男57例，女25例；平均年龄（57.5±12.9）岁；心功能Killip分级I级57例，II级18例，III级6例；常规冠脉内给药组：男58例，女23例；平均年龄（58.4±13.4）岁；心功能Killip分级I级54例，II级21例，III级7例。
1.2 方法
所有入选者术前常规给予顿服阿司匹林片(国药准字H19980038)300 mg，氯吡格雷片600 mg，阿托伐他汀(国药准字J20030047)80 mg，术中均常规给予使用了普通肝素(国药准字H12020505)50~70 IU/kg，GPIIb/IIIa(替罗非班)及Diver CE导管进行血栓抽吸处理[2]。急诊PCI时仅干预梗死相关血管。术后均给予肠溶阿司匹林(国药准字H61023665)75 mg1次/d以及氯吡格雷(国药准字J20130083)75 mg1次/d口服，低分子肝素皮下注射，每12 h一次，连续应用5~7 d。其它相关治疗按冠心病二级预防方案治疗。
常规冠脉内给药组给予冠脉内替罗非班+血栓抽吸治疗：术中导丝通过靶病变后，予血栓抽吸导管于病变近段至远段反复抽吸2~3次，再通过指引导管于冠脉内予替罗非班10 μg/kg在5~10 min内推注，并同时以0.15 μg/（kg·min）维持静脉泵入36 h。
超选择冠脉内给药组给予超选择冠脉内替罗非班+血栓抽吸治疗：术中导丝通过靶病变后，予血栓抽吸导管于病变近段至远段反复抽吸2~3次，再通过血栓抽吸导管于病变局部予替罗非班10 μg/kg在5~10 min内推注，并同时以0.15 μg/（kg·min）维持静脉泵入36 h。
1.3 观察指标
比较两组患者冠状动脉造影结果(PCI术后即刻TIMI血流分级)、心电图结果(ST段回落程度)以及心肌酶学指标[血清肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值、肌钙蛋白I(CTn-I)峰值]。ST段回落程度评估标准：完全回落：ST段回落>70％；部分回落：ST段回落30％~70％；无回落：ST段回落<30％[3]。所有患者均获得3个月随访，比较临床不良事件发生率。
1.4 统计方法
使用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较
两组患者在性别、冠状动脉造影及病情等上差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
2.2 两组患者冠状动脉造影、心电图及心肌酶学指标比较
两组患者PCI术后即刻TIMI血流分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；超选择冠脉内给药组患者ST段完全回落发生率显著高于常规冠脉内给药组，CKMB峰值和CTN-I峰值显著低于常规冠脉内给药组，左心室射血分数显著高于常规冠脉内给药组，左心室舒张末期内径显著低于常规冠脉内给药组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2、表3。
2.3 两组患者PCI术后3个月临床不良事件随访结果比较
超选择冠脉内给药组患者随访3个月临床不良事件发生率显著低于常规冠脉内给药组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。
3 讨论
临床研究表明，血栓抽吸导管可以减轻血栓负荷，减少远端栓塞而降低慢血流和无复流的发生率，是治疗ACS的重要手段[4-7]。除了负荷量使用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物外，国际上已通过多个大规模、多中心、随机、双盲、对照的临床试验证明替罗非班静脉内给药能明显降低ACS的心血管不良事件，并安全有效[8]。
盐酸替罗非班静脉内全身给药需要10~30 min才能达到血浆浓度高峰，具有起效时间延搁，且静脉内全身给药有首过代谢，进入冠状动脉病变处的药物浓度减低，降低其作用效果。另外，由于急性心肌梗死时靶病变相关血管(IRA)大多无前向血流，静脉内全身给药时药物较难到达冠状动脉病变处。对于急性STEMI行急诊PCI治疗的患者，冠状动脉内应用盐酸替罗非班与静脉内应用相比可以获得更好的即刻造影结果，并能提高临床预后，而并不增加出血事件及其他不良事件的发生。该研究结果显示冠脉内超选择应用替罗非班组患者ST段完全回落发生率显著高于常规冠脉内给药组，CKMB峰值和CTN-I峰值显著低于常规冠脉内给药组，左心室射血分数显著高于常规冠脉内给药组，左心室舒张末期内径显著低于常规冠脉内给药组，随访3个月临床不良事件发生率显著低于常规冠脉内给药组，与上述文献报道相符。
综上，急诊PCI术中，冠脉内超选择应用替罗非班，可以提高靶病变局部血药浓度，改善即刻的血流，降低慢血流或无复流情况，使术后的ST段完全回落得更快，短期随访患者的心功能得到改善。
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参考文献
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[3] 李志娟， 张薇， 董平栓，等.急性心肌梗死患者介入术中冠脉内应用替罗非班的疗效和安全性评价[J]. 陕西医学杂志，2008，37(4):425-427.
[4] 哈玲梅， 王宏鑫. 替罗非班对急性心肌梗死行急诊PCI患者冠脉内血流及预后的影响[J].河北医药， 2013， 35(13):1997-1998.
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（收稿日期：2014-04-21）