李金霞
湖南省资兴市第二人民医院妇产科，湖南资兴 423400
[摘要] 目的 探讨米非司酮治疗胎盘粘连的临床疗效。 方法 胎盘粘连患者129例分为米非司酮组65例和催产素组64例。米非司酮组给予米非司酮50 mg，1次/12 h，共3次。催产素组给予催产素10 U静脉滴注，1次/d。观察残留胎盘排除情况和阴道出血情况。结果 72 h催产素组阴道流血量明显多于米非司酮组，差异有统计学意义（t=2.71， P<0.05），胎盘排出时间长于米非司酮组，差异有统计学意义（t=3.23， P<0.05）。米非司酮组治愈率达95.4%明显高于催产素组的82.8%差异有统计学意义（χ2=87.65， P<0.05）。结论 米非司酮治疗胎盘粘连，出血量少而且胎盘排出时间短，值得临床推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 米非司酮；胎盘粘连；剖宫产；出血
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０089-02
[作者简介] 李金霞（1975－），女，湖南资兴人，本科，主治医师，主要从事妇产胎盘粘连与治疗研究。
目前，伴随宫内各种手术的增多，胎盘粘连的发生率呈明显上升趋势。目前对于胎盘粘连缺乏典型的临床症状和检测手段，产前一般很难给予确诊，通常是在胎儿分娩时发现胎盘剥离困难时才明确[1]。过去治疗一般采用化疗药物或直接手术切除子宫等方法，由于化疗药物的副作用大，手术切除创伤大等缺点，给患者治疗带来极大的困难[2]。为探讨米非司酮治疗胎盘粘连的临床疗效，该研究自2012年11月—2013年11月期间治疗胎盘粘连采用米非司酮，效果比较满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年11月—2013年11月期间从不同时期的孕妇患者中选择经诊断为胎盘粘连的患者129例，年龄18～44岁，平均（27.5±5.5）岁，年龄孕龄19～43周，平均孕龄38.5±3.3周，其中初产妇43例，经产妇24例；中孕引产3例，早产8例，足月产51例（包括阴道分娩36例，剖宫产15例）。术中出血>600 mL者107例，占82.9％；胎盘粘连面积<1/3者110例，占85.3％，粘连面积1/3～1/2者19例，占14.7％。随机将患者分为米非司酮组65例和催产素组64例，米非司酮组平均年龄（27.6±5.4）岁，平均孕龄（38.5±3.2）周，平均产次（1.2±0.3）次，剖宫产次数（0.8±0.15）次；催产素组平均年龄（27.4±5.6）岁，平均孕龄（38.4±3.4）周，平均产次（1.2±0.4）次，剖宫产次数（0.8±0.18）次。两组年龄、孕周、产次、剖宫产次数比较具有可比性。
1.2 治疗方法
观察组给予米非司酮50 mg，1次/12 h，共3次，然后25 mg口服，每12 h/次，共7 d。催产素组给予催产素10 U静脉滴注，1次/d，共7 d。同时做好预防感染，增强宫缩。米非司酮购自北京紫竹药业有限公司（国药准字H20010633），催产素购自上海禾丰制药有限公司（国药准字H31020850）。
1.3 临床评价指标
①胎盘排除时间：胎盘胎膜完全排至体外被认为治疗有效，胎盘组织完全排至体外根据患者B超，临床症状及病理科诊断来确诊诊断；②阴道出血：观察产后12 h、24 h、72 h阴道出血情况；③随访：对所有患者随访2周，调查其发生阴道出血的情况。
1.4 统计方法
计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验，计数资料率比较采用χ2检验，用SPSS16.0软件完成数据分析。
2 结果
2.1 米非司酮组和催产素组出血量及胎盘排出时间的比较
米非司酮组和催产素组产后12 h和24 h阴道出血量间差异无统计学意义（P>0.05），但72 h催产素组阴道流血量明显多于米非司酮组，差异有统计学意义（P<0.05），米非司酮组胎盘排出时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 随访结果
催产素组在治疗1周后34例（53.1%）阴道出血停止，治疗2周后有53例阴道流血全部停止，治愈率达82.8%。米非司酮组在治疗1周后有54例（83.1%）患者阴道出血停止，治疗2周后有62例阴道流血全部停止，其治愈率达95.4%，明显高于催产素组，差异有统计学意义（χ2=87.65， P<0.05）。
3 讨论
正常妊娠下，女性子宫内膜发生脱膜化，最终形成蜕膜，即底蜕膜。在底蜕膜上丰富的绒毛外滋养细胞和纤维蛋白样物质共同一起筑建成一道生理性屏障，能抵挡胎盘绒毛的再次入侵[3]。当胎盘种植部位的子宫内膜受损或发育缺损，胎盘绒毛有机会突破屏障直接种植到子宫肌层甚至肌层中[4]。对于胎盘粘连患者来说，内在因素通常是指其子宫内膜损伤或发育不良，外来因素主要为多次人工流产对子宫内膜的损伤所致[5]。国内外在胎盘粘连的预防工作方面做了大量的研究，目前一致认为预防胎盘粘连最有效的方法就是避免多次实施人工流产及自然流产或药物流产等相关的宫术手术[6]。该研究中两组在年龄、孕周、产次、剖宫产次数上具有可比性，避免了治疗中其它常见因素的影响。
胎盘粘连能使产妇发生急性大出血，甚至威胁产妇生命。在胎儿分娩过程中如发现胎盘部分或全部不能分离，应多考虑胎盘粘连或植入可能[7]。如发现胎盘粘连较严重，勿直接进行剥离，要中止宫腔操作，避免子宫内翻、大出血等并发症的出现[8]。如患者生命体征良好，胎盘部分植入或粘连发生较轻，出血量小时应优先考虑保守治疗，从而保留患者的子宫及生育能力。目前胎盘粘连治疗的保守方法主要分为两类：药物性保守治疗和保守性手术治疗。药物性保守治疗临床上常用的甲氨碟呤、5-氟尿嘧啶、天花粉、中药等药物。5-氟尿嘧啶和甲氨蝶呤是联合化疗药物，由于其时间长且用量较大，易导致胃肠道不适、口腔溃疡、脱发、食欲减退、皮疹等不良症状，患者比较难受难以接受[9]。米非司酮为新型抗孕激素类药物，能降低血管周细胞和间质细胞对滋养细胞的固定支持[10]。研究中发现米非司酮组产后72 h阴道流血量为（315±54） mL，胎盘排出时间（5±2） d，明显少于催产素组，与国内外报道的72 h阴道流血量（316±49） mL和胎盘排出时间（5±1） d基本一致，这可能与米非司酮能结合孕酮受体及糖皮质激素受体增强子宫收缩并提高子宫对前列腺素米非司酮的敏感性密切相关[11]。此外，患者2周后其阴道出血的情况，发现在米非司酮治疗1周后和2周后治愈率分别为83.1%和95.4%，均高于催产素组，也高于国内外报道的米非司酮治疗1周后治愈率76.8%和2周后治愈率85.4%，这可能与米非司酮能抑制胎盘绒毛增殖，诱导滋养细胞脱落，影响滋养细胞糖原转运或糖原分解，促进绒毛细胞发生凋亡密切相关，同时也与给药方式，剂量及药物纯度有关[12]。
综上所述，采用米非司酮治疗胎盘植入和胎盘粘连，不但出血量少而且胎盘排出时间短，具有简便、安全、并发症小等优点，值得临床应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] Cho FN， Liu CB， Li JY， et al. Ultrasound appearance and alternative management of postvaginal delivery placenta accreta[J]. Taiwan J Obstet Gynecol， 2013， 52(1): 137-139.
[2] Wortman ACAlexander JM. Placenta accreta， increta， and percreta[J]. Obstet Gynecol Clin North Am， 2013， 40(1): 137-154.
[3] Kamara M， Henderson JJ， Doherty DA， et al. The risk of placenta accreta following primary elective caesarean delivery: a case-control study[J]. BJOG， 2013， 120(7): 879-886.
[4] Pri-Paz S， Fuchs KM， Gaddipati S， et al. Comparison between emergent and elective delivery in women with placenta accreta[J]. J Matern Fetal Neonatal Med， 2013， 26(10): 1007-1011.
[5] Hequet D， Ricbourg A， Sebbag D， et al. Placenta accreta: screening， management and complications[J]. Gynecol Obstet Fertil， 2013， 41(1): 31-37.
[6] Balayla JBondarenko HD. Placenta accreta and the risk of adverse maternal and neonatal outcomes[J]. J Perinat Med， 2013， 41(2): 141-149.
[7] Committee opinion no. 529: placenta accreta[J]. Obstet Gynecol， 2012， 120(1): 207-211.
[8] Su WH， Ho CM， Chen CY， et al. Strategy for those pregnant women with placenta accreta who plan delivery[J]. Taiwan J Obstet Gynecol， 2012， 51(4): 493-494.
[9] Morgan MAtalla R. Mifepristone and Misoprostol for the management of placenta accreta - a new alternative approach[J]. BJOG， 2009， 116(7): 1002-1003.
[10] Burgos Frias N， Gredilla E， Guasch E， et al. Iliac artery occlusion balloons for suspected placenta accreta during cesarean section[J].Rev Esp Anestesiol Reanim， 2014，61(2):105-108.
[11] Sinha PMishra M. Caesarean scar pregnancy: a precursor of placenta percreta/accreta[J]. J Obstet Gynaecol， 2012，32(7): 621-623.
[12] Williamson RM. Anaesthetic considerations for placenta accreta[J].Int J Obstet Anesth， 2012，21(4):380-381.
（收稿日期：2014-04-15）
综述的写作格式
综述的写作格式一般包括四部分，即前言、正文、小结、教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献。 前言，要用简明扼要的文字说明写作的目的、必要性、有关概念的定义、综述的范围、阐述有关问题的现状和动态以及目前对主要问题争论的焦点等。正文，是综述的重点，主要包括论据和论证两个部分，正文部分根据内容的多少可分为若干个小标题分别论述。小结，是在综述正文部分作扼要的总结，作者应对各种观点进行综合评价，提出自己的看法，指出存在的问题及今后发展的方向和展望。