王增林 林招贤 周东升 马明平
福建省立医院放射科，福建福州 350001
[摘要] 目的 探讨螺旋CT引导经皮穿刺纵膈置管的临床应用。 方法 研究分析在该院治疗的纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液（积血）患者58例，随机分为观察组和对照组，观察组29例运用CT引导经皮穿刺纵膈置管，对照组29例运用B超引导经皮穿刺纵膈置管引流，对比分析两组患者的置管成功率及并发症。结果 观察组29例患者均1次性置管成功(成功率为100％)，随访2周至6个月均未发生严重并发症，对照组29例患者成功率为89.66%，术中2人有出血现象，1人发生气胸。 结论 CT引导经皮穿刺纵膈置管治疗纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液（积血）定位准确、安全有效，效果显著，值得在临床中推广应用。
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关键词 CT引导；穿刺；纵膈置管
[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０072-02
[作者简介] 王增林（1967.9-），男，福建福州人，本科，副主任医师，研究方向：CT介入。
经皮穿刺纵膈置管是目前临床中治疗胸部积液、积脓的重要方法之一，目前在国内临床中多通过B超引导穿刺置管，但其并发症较多，成功率不高。近年来随着科技的进步，医学影像学以及设备也得到了不断的更新与发展，其在临床中的应用也越来越广泛，目前CT引导穿刺活检技术已较为成熟且应用广泛，借助CT成像较清晰和三维成像等特点，使定位的准确性大大提高，从而提高了穿刺的成功率[11,12]，现报道如下。
纵膈的某些病变如纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液（积血）等能够损害大血管、压迫心脏、气道等，甚至导致大出血、败血症、脓毒血症，严重时可危及生命，此类患者身体状况差，无法耐受手术，因此影像引导下微创治疗成为首选。国内外文献中有关B超或CT引导下置管心包积液引流的报道较多，但对于CT引导置管治疗纵膈以上的其他疾病，尚未见国内文献中报道。现分析2012年3月—2013年3月在该院治疗的纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液（积血）患者58例，探讨CT引导经皮下穿刺纵膈置管的临床应用，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院治疗的纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液（积血）患者58例，其中男35例，女23例；年龄24~75岁，平均（52.56±7.81）岁；纵膈淋巴瘘者12例，纵膈大血管间隙脓肿9例，食道胃吻合口纵膈瘘18例，食道破裂纵膈脓肿8例，食道术后经皮纵膈胃造瘘6例与心包积液（积血）5例；体温37.1~38.6 ℃,平均（38.1±0.2）℃。所有患者均无凝血功能障碍；无严重心、肺功能障碍；无严重肝、肾功能衰竭。术前对患者行胸片、CT扫描明确诊断、消化道泛影葡胺造影。患者身体状况差，已确认无法进行内镜下或急诊手术治疗。
1.2 仪器和材料使用
Siemens 64排CT扫描机，用自制栅栏条进行体表定位，一次性穿刺包，NPAS穿刺套装，8.5F超滑外引流管。2％利多卡因，76%泛影葡胺，生理盐水。
1.3 方法
观察组根据CT片，对纵膈病变特点进行分析,选择适宜穿刺路径。注意避开肺组织，若无法回避，应人工制造少量气胸加以辅助，经皮经胸纵膈置管，如食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘术前需口服50~100 mL 38%泛影葡胺再行扫描、定位。皮肤穿刺点经CT轴扫描定位，之后常规消毒铺巾，在穿刺点用10 mL 2％利多卡因进行局麻。运用Seldinger技术，先用22GChiba针进针，达病灶后在置入0.018英寸导丝,经CT扫描确认导丝到达病灶内，再将8.5F超滑外引流管缓慢推送。要求术后重复CT扫描确认侧孔（MARK为标记）全部位于病灶内。用针筒吸出脓液和坏死液，将部分脓液送检进行细菌培养和药敏试验，要求脓液应尽量抽完，至不能抽出停止，之后用甲硝唑进行冲洗，冲洗液清亮之后，固定引流管，并接无菌引流袋，注意记录引流量。
对照组患者经超声确定病变位置、范围，确定进针方向及深度。确定穿刺点后，常规消毒铺巾，在穿刺点用10 mL 2%里多卡因局麻，在超声见检查下用22GChiba针进针，到达病灶后置入0.018英寸导丝，用针筒将脓液和坏死液尽量抽完，将部分脓液送检进行细菌培养和药敏试验，然后用甲硝唑冲洗，至冲洗液清亮，将引流管固定，并接无菌引流袋，注意记录引流量。
1.4 术后处理术后
6 h每2 h 1次常规测量呼吸、脉搏、血压，并严密观察患者胸部体征，以防气胸及胸内出血等并发症出现，如出现并发症应及时对症处理。对引流袋中引流液性状及量定期观察测量，必要时做细菌培养和药敏试验。若引流不畅，需用生理盐水进行低压冲洗，必要时做CT复查并调整引流管的位置。用生理盐水加抗生素冲洗1～2次/d。术后拔管标准为：脓肿引发的全身及局部症状消失，血象、体温均降至正常，观察引流液清亮或者引流量连续3 d不超过5 mL，经CT或B超复查发现脓腔均闭合消失。
1.5 统计方法
运用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
观察组成功率为100%，术中2例患者因情绪紧张而出现呼吸困难，1例患者出现胸膜刺激征，经处理后均置管成功，为发生严重并发症。对患者随访2周~6个月，均无严重并发症发生。对照组成功率为89.66%（26/29），出血占6.90%（2/29），气胸3.45%（1/29）。
3 讨论
已有文献表明，经B超引导经皮穿刺胸腔置管治疗胸腔、心包积液或积脓者较多，但对病灶位置较深、与周围血管及脏器关系密切的纵膈病变，如纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿等经B超引导容易出现定位不准及个人经验的影响，使穿刺的准确度大大降低[4,5]。而CT具有成像清晰并能够进行三维重建等特点，因此运用此法穿刺使准确度有了较大提高，使操作的安全性得到了提高[13,14]。在CT引导下性皮下穿刺纵膈置管引流相较于传统引流术具有定位为准确、失血量少、组织创伤小、安全性高等优点[2,7]。经CT引导经皮穿刺纵膈置管引流术目前已广泛应用于发达国家，且在大多数情况下以代替了手术引流。经CT引导经皮穿刺纵膈置管引流的效果往往受到脓液性状的影响，若脓液中含有半固体坏死组织，则可能导致引流不彻底，此时可通过反复冲洗加以弥补或经X线引导置换为管腔较粗的引流管[15,16]。在该次研究中常规应用8.5F超滑外引流管，疗效显著，若效果不佳即可替换成16F外引流管。该次研究结果：观察组29例患者，置管成功率100％，均为发生严重并发症。对患者随访2周~6个月，均无严重并发症发生[8-9]。
为增加引流的成功率必须要做好术前准备，如对患者做血常规检查其凝血功能，检查患者有无心、肺、肝、肾功能障碍，进行CT增强扫描，特别注意避开肺、大的血管、心脏[3]。此外，进行引流前必须向病人及其家属详细介绍操作的的及其并发症，以取得患者及其家属的理解，减轻患者的焦虑情绪。对于无法配合者尽早使用适量镇静剂[10]。
嘱咐患者术中积极配合操作者，防止发生意外情况。同时此项技术对操作者的要求极高，要求操作者能够熟悉胸部解剖位置，熟练掌握经皮穿刺置管操作技巧的基础上实施此项操作。操作时应严格控制进针长度，防止患者出现气胸及出血，若出现此类情况需停止操作对症治疗。时刻注意患者的状况，如因患者紧张而出现异常情况应及时处理，减少对患者的损伤。
术后处理对于患者的后期康复也极为重要，术后需每天用生理盐水加抗生素进行冲洗，严防感染。并时刻注意患者的恢复情况，注意对患者进行CT或B超复查，以防脓液及坏死液残留造成病情复发，影响治疗效果。
综上所述，经CT引导经皮穿刺纵膈置管可以有效地提高手术的成功率并可显著降低并发症的发生，使临床中纵膈置管的疗效显著提高。因此，在临床中应大力推广此项操作以弥补传统穿刺置管的不足，而且随着影像学技术的进一步发展此项技术在临床应用中也具有较为广阔的前景。
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（收稿日期：2014-06-03）