唐 帅1 王长明2
1.辽宁省鞍山市妇儿（第五）医院麻醉科，辽宁鞍山 114013；2.辽宁省人民医院麻醉科，辽宁沈阳 110016
[摘要] 目的 观察两种不同给药方法分娩镇痛和未镇痛自然分娩相比较对产程的影响和临床效果。方法 选取分娩产妇75例，采取随机数字表法分为3组(A组、B组及C组)，每组25例。A组临产前不给予任何镇痛措施，B组硬模外持续自控镇痛泵入0.1％甲磺酸罗哌卡因,背景输注6 mL/h，C组硬膜外持续自控镇痛泵入0.1%甲磺酸罗哌卡因复合2 μg/mL芬太尼注射液,背景输注6 mL/h。VAS评分≥4时,按压追加3 mL/次，锁定时间设为15 min。观察及给药的时间段均从宫口开2～3 cm到宫口开10 cm,并记录活跃期时间及宫口开10 cm时的VAS评分、胎心率和改良Bromage评分，出生后新生儿评分、总按压次数、催产素使用情况及不良反应。结果 与A组比较，B组和C组胎心率、新生儿评分差异无统计学意义（P>0.05）, 催产素使用情况A组4例，B组16例，C组12例(B组vs. A组,P=0.001; C组vs. A组, P=0.015) (P<0.05)；活跃期时间缩短(B组vs. A组,P=0.037; C组vs. A组, P=0.032) (P<0.05)；VAS评分明显降低(B组vs. A组,P=0.002; C组vs. A组, P=0.001) (P<0.05)；，改良Bromage评分降低(C组vs. B组:0分，P=0.012；1分，P=0.010)（P<0.05），不良反应差异无统计学意义（P>0.05），两组活跃期时程差异无统计学意义（P>0.05），3组无一例中转剖宫产。结论 硬膜外分娩镇痛止痛效果确切，不影响胎心率和出生后新生儿Apgar评分，而且缩短第一产程活跃期。甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼椎管内给药减少了麻醉药品用量，降低了反应下肢运动神经阻滞程度的改良Bromage评分，患者满意度高，止痛效果优于单纯应用甲磺酸罗哌卡因。
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关键词 甲磺酸罗哌卡因；芬太尼；自控镇痛；自然分娩
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（a）－０150-02
目前国内的剖宫产率居高不下，因剖宫产手术带来的并发症也随之而来，比如子宫内膜异味症，剖宫产术口瘢痕妊娠[1]，有剖宫产手术史的产妇再次妊娠选择自然分娩有子宫破裂的危险，如果选择再次剖宫产，手术后子宫收缩不良产后出血的风险也会增加，危重的患者甚至需要切除子宫才能控制出血。国外发达国家的剖宫产率相对来说很低，美国90℅孕妇采用分娩镇痛，剖宫产率仅10℅～20℅，英国98℅孕妇采用分娩镇痛，剖宫产率仅为18.5℅，这和发达国家的分娩镇痛做的很完善有关。2013年1月以来，由于该院的分娩镇痛的开展，解除了产妇对生产疼痛的恐惧，很大程度上降低了剖宫产率，同时分娩镇痛知识的宣教普及，也使得选择镇痛分娩的产妇逐年增多。该研究选取2013年9月—2014年3月间该院收治的产妇进行研究拟针对椎管内阻滞分娩镇痛的可行性和不同给药方法的效果对比观察，为临床应用提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究已获该院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择该院2013年9月—2014年3月之间的75例分娩产妇进行本次研究，美国麻醉医师协会（ASA）分级为I或Ⅱ级，年龄23～30岁，体重指数<27 kg/m2。所有产妇均无镇痛药过敏史，无慢性疼痛史或药物和酒精滥用史，单胎，初产，足月，无妊娠合并症和并发症，无硬膜外麻醉禁忌症，无宫颈手术（如Leep或锥切等）史，并经过各项产前检查判断具备阴道分娩条件。采用随机数字表法将患者分为A、B及C3组，每组25例，A、B和C3组患者体重[A:B:C,（72.5±4.3）kg:（73.1±3.9）kg:（71.9±3.4）kg]，孕周[A:B:C,（38.8±1.1）w:（39.0±0.8）w:（38.4±1.2）w]及年龄[A:B:C,（24.5±1.2）岁: （25.1±1.6）岁: （24.2±1.0）岁]比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验具有可比性。
方法 A组不给予硬膜外阻滞麻醉自然分娩，B组和C组入室建立静脉通路，乳酸钠林格注射液500 mL静脉滴注，3组均监测胎心、无创血压和心率。B组和C组选择L２~３间隙行硬膜外穿刺向头侧留置导管3 cm,回抽无血无脑脊液注入试验剂量1％利多卡因3 mL并固定导管,5 min后测试麻醉平面发现无腰麻现象继续给药，B组注入0.1﹪甲磺酸罗哌卡因氯化钠注射液5 mL, 2 min后再次注入5 mL。C组0.1%甲磺酸罗哌卡因氯化钠注射液复合2 μg/mL[2]芬太尼注射液5 mL，2 min后再次注入5 mL。测试麻醉平面，基本达到T8～T10这个满意平面。20 min后接电子镇痛泵泵入和各自推注药液相同的药液，背景输注6 mL/h，通过患者自诉的VAS评分决定按压自控键追加药物3 mL/次，锁定时间为15 min，直到宫口开达10 cm，VAS评分≥4时按压给药并记录按压次数。如发生低血压加快输入晶体液或给予血管活性药物对症处置。如胎心减慢给予吸氧、左侧卧位、应用麻黄碱10 mg和硝酸甘油100 μg等药物对症处理，如应用催产素的减慢或停止给药，宫缩减弱的减少按压次数并加快催产素静脉滴注。
观察指标 观察并记录各组活跃期时间、活跃期平均动脉压和产妇心率、及宫口开达10 cm时的VAS评分、胎心率、出生后1 min(T1)和5 min(T2)的新生儿Apgar评分，B组C组加记录PCA总按压次数、宫口开10 cm改良Bromage评分、催产素应用情况、不良反应发生情况如低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等。
改良Bromage评分测定指：0级为无运动阻滞（髋、膝、踝三关节可充分屈曲）肌力正常；1级下肢麻木感，行走时腿软；2级为不能直腿抬起（仅能屈膝、踝关节）；3级为不能屈膝（仅能屈踝关节）；4级为运动阻滞，不能屈踝关节（三关节均不能屈）；5级为下肢不能活动并无知觉[3]。
1.3 统计方法
采用 SPSS 16.0统计学软件对研究数据进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用多元方差分析(MANOVA, Multivariate analysis of variance)，计数资料用率表示，采用 χ2 检验。
2 结果
与A组比较，B组和C组胎心率、新生儿评分差异无统计学意义(P>0.05)；催产素使用情况A组4例，B组16例，C组12例(B组vs. A组,P=0.001; C组vs. A组,P=0.015) (P<0.05)；活跃期时间缩短(B组vs. A组,P=0.037; C组vs. A组, P=0.032)(P<0.05)；VAS评分明显降低(B组vs. A组,P=0.002; C组vs. A组, P=0.001) (P<0.05)；而B、C组活跃期时程差异无统计学意义。见表1。
与B组(4.5±0.5次)比较，C组(1.1±0.3次)总按压次数明显降低(C组vs. B组, P=0.001) (P<0.05)改良Bromage评分降低 (C组vs. B组:0分，P=0.012；1分，P=0.010)(P<0.05)，而不良反应差异无统计学意义。3组无一例中转剖宫产,无异常情况发生，见表2。
并发症观察：低血压(B组:C组,1例：0例)、皮肤瘙痒例(B组:C组,0例:1例)、恶心呕吐(B组:C组,2例:0例)、尿潴留(B组:C组,0例:2例)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
分娩过程中，子宫收缩，宫口扩张，宫颈管牵拉挤压都会引起疼痛，产痛给产妇带来的恐惧和刺激会引起一些心理生理应激反应，对产妇和胎儿产生不利影响。国内外的实验表明，硬膜外分娩镇痛止痛效果确切，缩短第一产程，不影响新生儿评分[4]。
目前的实验结果显示，两组硬模外持续自控镇痛与临产前不给予任何镇痛措施组在VAS评分、活跃期时间和催产素使用率比较差异有统计学意义，而在胎心率及Apgar评分比较差异无统计学意义，实验结果说明两种不同给药方式的硬模外持续自控镇痛无论对产妇及胎儿在生命体征及感受效果良好。我们的临床观察显示，相比较硬模外持续自控镇痛泵甲磺酸罗哌卡因与硬模外持续自控镇痛泵甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼而言，自控镇痛泵甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼在按压次数及改良Bromage评分比较差异有统计学意义，实验结果说明复合用药能够减少甲磺酸罗哌卡因用药量同时，减低运动阻滞的发生率。
对于上述结果，我们进行了实验分析，首先，低浓度的局麻药复合小剂量的阿片类止痛药是目前专家推荐的最佳给药方式，通过这次研究我们也看到，低浓度的长效局麻药罗哌卡因对痛觉神经纤维（Aδ和C纤维）的阻滞比对运动神经纤维（Aβ纤维）的阻滞更为完全[5]，可以产生感觉和运动分离的效果，既减轻疼痛又保留宫缩，从而达到分娩镇痛的目的，产妇没有运动神经阻滞后的不适感觉，但是药物用量短时间增多会影响运动功能；其次，阿片药物和椎管内脊髓的阿片受体（μ受体）结合同样产生确切的止痛作用[6]；最后，两种药物的协同作用使得镇痛效果更加完善[7]。对于部分需要侧切的产妇，局麻药在椎管内麻醉作用同样减少了这个过程的痛苦，也减少了局部浸润麻醉带来的不便，消除了生产过程中产妇烦躁焦虑的负性情绪。布比卡因一定浓度也可以做到感觉和运动阻滞分离，不过和布比卡因相比，罗哌卡因的心脏毒性更低，使用更安全[8]。我们临床观察之所以关注国产甲磺酸罗哌卡因，因为相对于瑞典阿斯利康公司出产的盐酸罗哌卡因（耐乐品），国产的甲磺酸罗哌卡因具备经济适用的优势，更适合基层医院的推广，对降低剖宫产率和剖宫产手术带来的并发症起到重要的作用。
综上所述，硬膜外阻滞分娩镇痛效果确切可行，不影响胎心率和新生儿评分，并且缩短第一产程活跃期。应用0.1％甲磺酸罗哌卡因复合2 μg/mL芬太尼椎管内给药既增强了止痛效果又减小了各自用量，不良反应少，不易出现下肢运动神经阻滞时的不适感觉，效果优于单纯应用0.1％甲磺酸罗哌卡因。
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参考文献
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（收稿日期：2014-07-03）